調整醫療保險待遇機制應合理界定重特大疾病的保障水平。目前，由于城鄉居民醫療保險保障水平過低，醫保基金設置了較低的支付限額，三個基本醫療保險體系均采用相對狹窄的“正目錄”式管理，使得目前已建立的多層次醫療保障體系無法有效應對重特大疾病的經濟風險。需要解決這個問題，提高重特大疾病風險的抵御能力，從根本上來說必須提高醫保基金的籌資能力來予以解決，同時通過優化基本醫療保險制度的設計、合理設置報銷目錄和疾病支付限額、實行個人支付封頂線等多種機制來配套協同推進。針對部分特殊人群，建立減少或豁免醫療費用的社會關懷機制。

　　基本醫療保險應逐步開展建立差別支付目錄和支付標準。針對藥品，視仿制藥質量與療效一致性評價工作的進程和階段性成果，結合公立醫院藥品集中采購方案的調整與完善，適時建立藥品內部參考價格制度，使用基準藥物之外的藥品，超過基準藥物支付標準的部分由個人自付或按比例自付。針對醫療服務，設置分級診療目錄，對于能夠在低層級醫療機構診療的醫療服務全額支付或支付較高水平，對于不經轉診而前往更高級別醫療機構就診的患者不予支付或僅支付前述支付水平，對于基本醫療服務包內的項目予以支付，對基本醫療服務包以外的醫療服務內容不予支付。差別支付目錄和支付標準有助于區分使用公共資源支付的醫療服務內容和個人自費支付的個性化私人產品服務，合理體現基本醫療健康保障的政府責任與個人個性化服務選擇間的區別和界限，同時有利于體現社會醫療保險制度的相對公平。

　　四、推進“三醫聯動”配套化的醫藥衛生體制綜合改革

　　當前正值醫藥衛生體制綜合改革深入的關鍵時間節點，針對“醫藥合業、以藥補醫”的衛生體制下畸形的醫、藥價值鏈分配正在重構。作為深化醫藥衛生體制改革的基石，基本醫療保險制度將承擔著國民疾病經濟負擔風險分散、國民收入再分配、醫療醫藥服務第三方付費和社會醫療資源配置的基礎性作用。覆蓋全民的基本醫療保障制度通過確定保障范圍、保障水平和實現醫保定點醫療和藥品零售機構公平待遇和地位均等化等方式，在一定程度上實現醫療資源的優化配置。

　　在提高全民醫療保障籌資水平和待遇水平的基礎上，全民醫療保障基金占衛生總費用的比重大幅上升，已成為醫療服務供方收入的主要來源。在三醫聯動綜合醫改推動之下，未來將通過醫保支付方式改革逐步實現醫療保險制度第三方購買醫療乃至健康管理、預防服務。由此，需要建立一整套的支付方式改革機制，包括支付范圍確定、支付標準確立、監管機制建立、管理機制建設等，具體涉及基本醫療服務包的內涵界定與項目設置，醫療服務成本效益分析，醫療服務的成本與價格核算，醫療服務價格形成機制，醫療服務和藥品的差別目錄及價格確定，醫療服務供方在單一或混合支付方式下的道德風險監督，醫療服務供方、需方和第三方的服務與價格談判，爭議處理機制等等。只有通過醫保基金支付方式的改革，改變當前醫療機構和醫務人員扭曲的收入結構和行為激勵機制，真正將醫療行為轉變為視臨床需要、依可使用資源的科學、專業和循證決策，才能使得公立醫療機構回歸公益性質、醫務人員回歸看病、醫藥回歸治病，從機制上提高醫保基金使用效率，減少對醫療保障基金的不合理消耗，最終從根本上解決合理控制醫保基金支出和使用的問題，使醫療保障基金的管理與運行實現長期和可持續。

　　綜上，在“十三五”開局之年、新一輪深化綜合醫改的關鍵時間節點上，作為國民社會保障制度重要構成內容的基本醫療保險制度正經歷啟動醫保管理體制調整、城鄉居民醫保制度整合、醫保支付方式改革等重大歷史性變革。作為重要的民生相關的基礎性制度，全民基本醫療保險制度當前面對的最重要現實問題是，國民經濟增速已放緩，社會發展步入新常態，政府、社會對民眾民生的承諾仍有相當空間提升，在醫保基金面臨支出增速大幅高于收入增幅之際，如何在保障醫保基金池安全和可持續運行的前提條件下實現基金使用效率提升并能有效服務于相關的綜合醫改政策目標？合理應對基金短缺壓力無疑是別一無二的選擇。也只有通過重構全民醫療保障制度體系、加速各類醫療保險管理體制整合，合理調整、改革全民醫療保險制度的籌資與待遇機制，通過推進“三醫聯動”配套化的醫藥衛生體制綜合改革來推動全民醫療保障制度建設，優化社會保障體系，最終實現這一重要政策目標。也惟其如此，我國覆蓋全民的基本醫療保險制度才能充分發揮其制度優越性，為民眾帶來切實可見的科技進步和社會發展的獲得感。

重大歷史性變革。作為重要的民生相關的基礎性制度，全民基本醫療保險制度當前面對的最重要現實問題是，國民經濟增速已放緩，社會發展步入新常態，政府、社會對民眾民生的承諾仍有相當空間提升，在醫保基金面臨支出增速大幅高于收入增幅之際，如何在保障醫保基金池安全和可持續運行的前提條件下實現基金使用效率提升并能有效服務于相關的綜合醫改政策目標？合理應對基金短缺壓力無疑是別一無二的選擇。也只有通過重構全民醫療保障制度體系、加速各類醫療保險管理體制整合，合理調整、改革全民醫療保險制度的籌資與待遇機制，通過推進“三醫聯動”配套化的醫藥衛生體制綜合改革來推動全民醫療保障制度建設，優化社會保障體系，最終實現這一重要政策目標。也惟其如此，我國覆蓋全民的基本醫療保險制度才能充分發揮其制度優越性，為民眾帶來切實可見的科技進步和社會發展的獲得感。