如何讓基本醫療保險制度在惠及民生的社會發展目標下，合理實現醫保基金收入和支出的平衡，讓醫保基金和基本醫療保險制度具備長期的可持續性？面對這一嚴肅的社會命題，筆者認為，必須采取合理的制度設計和調整，從以下幾個方面對我國全民醫療保障體系進行優化、甚至重構，以從機制上、可持續性地實現醫保基金的健康管理與運行。

　　一、整合醫療保險管理體制，重構全民醫療保障制度體系

　　基于國民待遇均等化的原則，推動醫保制度整合，建立統一的醫保管理體制。對于現有三大基本醫療保險的整合方向，過去一直存在路徑爭議，即先行整合城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險，還是先合并城鎮居民醫療保險和新農合，在此基礎上最終實現城鎮職工、城鎮居民和新農合的“三保合一”。2016年1月，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，確立了在年內完成整合城鎮居民醫保和新農合、建立統一的城鄉居民醫保制度的改革方向。隨后，陸續有20個省區公布并實施具體整合方案，其中有18個省區整合后的城鄉居民醫保管理歸口到人社部門，但也有陜西和福建分別采取了歸屬衛生計生委或新建立第三部門的管理體制并引發新的爭議。不論采取哪種管理體制，由單一部門統籌負責統籌區域內醫療保險籌資、管理和待遇支付問題，都可以在一定程度上解決前述提及的醫保管理體制割裂所衍生出來的大多數問題。但基于《社會保險法》的要求以及全民基本醫療保險是社會保障制度重要的構成部分這一客觀事實，理應將整合后的基本醫療保險統一納入人社部門進行管理，更有利于從整體上體現依法行政的要求。應當注意到，雖然國務院定下了先行整合城鄉居民醫保的方向，但城鎮居民醫療保險和新農合整合為同一醫療保險制度仍存在一定的現實障礙和管理風險，如城鄉居民內生的衛生服務需求和利用的異質性，醫療衛生資源可能發生上浮和逆向再分配，籌資、待遇融合過程中產生的醫保資源利用和補償差異等。而這些問題和障礙都需要進行精心的制度設計加以消除。

　　《社會保險法》提出我國基本醫療保險要逐步實現省級統籌，但目前只有城鎮醫療保險基本實現了地級市統籌，但地級市統籌以調劑金模式為主，新農合實現了以縣級統籌，則是基金統收統支模式，在整合城鄉居民醫療保險管理體制的過程中面臨兩項醫保制度巨大差異的問題。2016年4月底國務院辦公廳在深化2016年綜合醫改工作任務中提出應更快實現醫保基金的省級統籌，但現實國情是各省省域內地區差異巨大，短期內難以通過省級統籌實現各地級市之間的待遇平衡和基金統收統支。理性的做法是將整合后的城鄉居民基本醫療保險提高到地市級統籌層次，并以地級市作為異地醫療的界定范圍。因為從醫療資源配置和積水水平上看，地級市醫療機構基本能夠滿足市域范圍內絕大多數住院患者的醫療需求，而地市級醫保基金池已能夠具備一定的容量和抗風險能力。

　　在推進城鄉居民醫療保險制度整合的過程中，應加強多層次醫療保障體系之間的銜接，推進全民參保登記，實行強制參保和屬地參保，實現人人參保，未來以合并城鎮職工醫療保險、建立全民健康保險制度，實現全民參保、高保障水平、全民待遇均等化作為建設醫療保障體系的長期社會目標。此外，將醫療保險基金和公共醫療基金統籌使用，合并醫療保險基金，公共衛生服務、醫療救治制度以及生育保險制度、工傷保險制度中的醫療、康復和護理服務等相關基金，將各種公共醫療基金歸口到單一機構管理，以增強經辦機構的購買能力，通過提高醫保經辦管理機構管理和經辦人員的數量、質量，大力推進信息化建設和智能監控，實現各類購買服務間的銜接。在此基礎上，充分發揮商業健康保險的補充作用，鼓勵商業健康保險企業參與基本醫療保險經辦或承辦基本醫保，提供基本醫療保險不予覆蓋的醫療服務項目，為參保人提供個性化和高質量的醫療服務內容，逐步探索多元保險體制。

　　二、改革全民醫療保險制度的籌資機制

　　籌資機制改革的核心內容是提高醫保基金的抗風險能力、實現基金管理和運行的可持續性、體現籌資的公平性。鑒于我國目前覆蓋全民的基本醫療保險體系的總體特征仍然是“低水平、廣覆蓋、保基本”，社會、經濟發展總體上仍處于中低收入國家水平，政府財政的補貼能力有限，而同期社會經濟運行將長期處于“L”形態，因此，應將短期內的醫保籌資機制改革的核心內容定為提高籌資能力和提高個人的籌資責任，體現醫療保障由國家、社會和個人合理分擔的原則。

　　具體做法包括：

　　建立可持續的居民參保繳費機制，提高基本醫療保險繳費率，落實繳費基數，提高居民個人繳費水平，對整合后的城鄉居民醫保仍采取現行定額繳費方式，政府持續補貼，但應逐步提高未就業居民的繳費水平；政府隨著經濟發展水平和財政實力，不斷提高財政補貼力度；逐步實現籌資的個人、政府合理分擔。

　　降低企業繳費負擔，將職工醫療保險繳費調整為企業、個人合理分擔，停止將企業繳費和個人繳費按比例劃撥給個人賬戶的做法，減輕企業負擔，提高個人繳費責任，逐步淡化職工醫療保險個人賬戶直至取消個人賬戶或將其逐步納入門診統籌，以解決個人賬戶導致的分散醫保統籌基金、巨額結余資金低效使用或閑置以及個人賬戶引發巨大的“道德風險”問題。

　　實行就業者屬地化強制參保，解決農民工雙重身份導致的重復參保、有保險無報銷、部分人群缺乏保險等問題。農民工事實上的身份轉變使得其不應再參加戶籍所在地的新農合，而是在其就業所在地強制參加職工醫療保險，體現待遇和籌資的變化。

　　提高退休年齡，逐步實行退休人員以個人養老金為基數繳納職工醫療保險費用，以提高職工醫療保險基金籌資和收支平衡能力，體現籌資和使用的公平性原則。退休人員終身繳費制度還可以化解異地安置老年人和異地工作人口異地就醫問題，消除職工醫療保險轉移續接問題。

　　將公共衛生服務資金與基本醫療保險基金統籌使用，以利于公共衛生服務于醫療服務銜接，建立連續性和整合型醫療服務體系，以提高醫療衛生體系的運行效率。

　　三、調整改革全民基本醫療保險制度的待遇機制

　　人口老齡化、人類疾病譜變化、慢性疾病社會化，以及社會經濟發展水平的提升、醫藥科技日新月異的進步和人們對更高品質健康服務的追求，都給醫保資源帶來沉重的壓力。任何一個醫保體系的資源都是有限的，而需求則趨于無限。任何一個醫保體系都不可能無限滿足醫療保障的所有需求，只能根據可供使用資源的多寡、資源體系的可負擔性和可持續性提供一個相對合理、相對公平的醫療健康保障待遇。基于我國業已建成的覆蓋全民基本醫療保險制度“低水平、廣覆蓋、保基本”的特征，為保障醫保基金運行的可持續性，應及時、合理調整醫療保險待遇機制。

　　從長期看，建立統一的待遇支付機制，實現全體國民獲得均等的、高保障水平的全民健康保險待遇是社會發展的長期目標，但實現這樣的目標需要充沛的財力支持，需要長時期的社會發展充分消弭事實上存在的國民身份區別。從短期看，從社會發展水平的實際出發，調整國民基本醫療保險待遇機制，實現基本醫療保險制度的保障水平和保障的相對公平性則是急迫的社會發展要求。

　　目前，城鎮職工醫療保險以個人賬戶保小病，城鎮居民醫療保險和新農合以門診統籌保小病。個人賬戶由個人自由支出，實際上未納入醫療保險管理范疇。城鎮居民醫療保險和新農合門診統籌基金占支出總額比重不足20%，保障水平有限。基本醫保待遇機制改革應著眼于取消個人賬戶，實行門診統籌，實行大小病統包，提高醫療保險基金用于門診小病和預防健康服務的支出。這有利于從根源上通過推進分級診療體系的形成、提供連續性整合型醫療服務提升民眾的健康水平，降低未來的醫療服務支出，也有利于提高弱勢群體醫療服務利用率，提升醫療保險制度的公平性。