在提高全民醫療保障籌資水平和待遇水平的基礎上，全民醫療保障基金占衛生總費用的比重大幅上升，已成為醫療服務供方收入的主要來源。在三醫聯動綜合醫改推動之下，未來將通過醫保支付方式改革逐步實現醫療保險制度第三方購買醫療乃至健康管理、預防服務。由此，需要建立一整套的支付方式改革機制，包括支付范圍確定、支付標準確立、監管機制建立、管理機制建設等，具體涉及基本醫療服務包的內涵界定與項目設置，醫療服務成本效益分析，醫療服務的成本與價格核算，醫療服務價格形成機制，醫療服務和藥品的差別目錄及價格確定，醫療服務供方在單一或混合支付方式下的道德風險監督，醫療服務供方、需方和第三方的服務與價格談判，爭議處理機制等等。只有通過醫保基金支付方式的改革，改變當前醫療機構和醫務人員扭曲的收入結構和行為激勵機制，真正將醫療行為轉變為視臨床需要、依可使用資源的科學、專業和循證決策，才能使得公立醫療機構回歸公益性質、醫務人員回歸看病、醫藥回歸治病，從機制上提高醫保基金使用效率，減少對醫療保障基金的不合理消耗，最終從根本上解決合理控制醫保基金支出和使用的問題，使醫療保障基金的管理與運行實現長期和可持續。

　　綜上，在“十三五”開局之年、新一輪深化綜合醫改的關鍵時間節點上，作為國民社會保障制度重要構成內容的基本醫療保險制度正經歷啟動醫保管理體制調整、城鄉居民醫保制度整合、醫保支付方式改革等9月30日，人社部在官網發布《人力資源社會保障部<關于2016年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）>公開征求意見的通知》，調整方案公開征求意見已于2016年10月12日截止。業界翹首以盼數年的新一版醫保目錄將于2016年底前成型。工作方案指明了新版醫保目錄調入和調出的基本原則，其中特別提及將調入部分臨床價值高的新藥、地方乙類調整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥和職業病特色用藥。上述表態無疑將讓已時隔7年未獲更新的醫保藥品目錄有機會納入一些價格相對昂貴、但具有相當臨床價值的創新藥品，以惠及民生，讓更多普通民眾有機會獲得醫藥科技進步所帶來的一些創新藥、創新療法。同時，醫保藥品目錄更新和納入更多創新藥品的舉動也意味著近年來醫保收入放緩、費用支出增速居高不下的矛盾進一步凸顯，在多省市已出現醫保基金赤字的情況下，醫保基金短缺壓力劇增，控費的要求進一步強化。

　　回顧自“十二五”醫改規劃我國建設全民醫療保障制度至今，總體上來看，我國業已建成覆蓋城鄉全體居民的多層次醫療保障制度，職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險和城鄉醫療救助制度，分別覆蓋從業人員、農村居民、城鎮非從業居民和城鄉困難群體。基本醫療保險制度基本覆蓋全民，至2015年年末，全國城鎮職工、城鎮居民、新農合參保人數達13.5億。城鎮居民和新農合政府補助和個人繳費水平大幅提升，籌資水平不斷提高，保障水平穩步提升。2015年，職工醫保、城鎮居民醫保和新農合政策范圍內住院費用支付比例分別達到80%、70%和75%，居民醫保和新農合門診統籌普遍建立，政策范圍內報銷水平達50%。2016年初，城鎮居民醫保和新農合政府補助標準進一步提高到420元。截至2016年9月，接近20個省級區域打破城鄉戶籍限制，整合城鄉居民基本醫療保險制度，探索建立統一的管理服務體系。絕大多數省區建立了省內異地就醫結算系統并實現異地就醫實時結算，部分省份和地市開始探索跨省跨區域異地就醫實時結算，并啟動流動就業人員基本醫療保險轉移接續工作。城鎮基本醫療保險基本實現地級統籌，8省（區、市）實現了省級統籌，基金收支平衡和風險控制能力有所提高，醫保待遇公平性有所改善。

　　雖然自2009年啟動第三輪深化醫藥衛生體制改革、構建全民醫療保障體系建設取得了較大成效，但仍存在多個重要的問題亟待解決和完善：首先，基本醫療保險制度城鄉分割，弊端日益凸顯，整合城鄉居民基本醫保管理體制的政府部門分歧仍深刻存在，整合進程滯后于預期。城鄉制度分設、管理分割、資源分散，重復參保、重復補貼、重復建設經辦機構和信息系統的情況十分嚴重，極大地浪費了原本緊張的醫保資源，城鄉待遇水平不均衡，不適應當前我國經濟社會發展、城鎮化快速推進的社會現實。其次，城鎮居民、新農合缺乏有效激勵連續參保的繳費機制，城鄉居民醫保籌資機制缺乏可持續性，缺乏合理的醫療保險待遇調整機制，醫保待遇福利化傾向嚴重，與之并存的是社會仍缺乏可有效運行的、完備的“社會兜底”性機制。基本醫療保險的支出增長迅速，特別是2009-2012年期間因基本醫保體系建成而釋放的巨大就醫需求和醫療資源供給的放量增長，使得醫療費用支出快速增長超過經濟增長水平和醫保基金的收入水平。隨著經濟增長步入“新常態”，醫療保險基金的長期平穩運行面臨不斷增加的巨大壓力。與此形成鮮明對照的是，居民個人疾病經濟負擔仍然較重，社會仍然有強烈的“繼續增加醫保保障范圍和保障力度、繼續大幅降低居民負擔比例”的期望和呼聲。

　　隨著醫保籌資水平的不斷提高，醫保覆蓋人群的不斷擴展，不論是城鎮職工及居民醫保管理部門還是新農合管理和經辦機構，當前的醫保經辦管理能力都難以全面實現對患者和醫療機構的有效監管，信息系統建設滯后于衛生和醫保事業發展，醫保支付制度改革推進緩慢，醫保基金的赤字風險逐年增加，基金短缺壓力日益凸顯，基本醫保制度的財務可持續性成為影響制度未來發展的決定性因素。據2014年《中國統計年鑒》顯示，2013年開始，不論城鎮基本醫療保險還是新農合，中國醫療保險基金支出的增長率由低于收入增長率開始轉變為高于收入增長率，預示著不遠的將來會出現基金收不抵支的情況。2013年，全國有225個統籌地區城鎮職工醫保資金出現收不抵支，占全國城鎮職工統籌地區的32%，其中22個統籌地區將歷年累積結存全部用完。在城鎮居民醫保方面，全國有108個統籌地區收不抵支。從城鎮基本醫療保險基金（含職工和居民）的總體收支情況來看，支出增速已多年超出收入增速，加強醫保控費后，2015年情況略有所好轉。如果從統籌賬戶的累計結存來看，每年仍有增長，但考慮到支出規模不斷擴大，城鎮醫保的當年結余率和累計結余率持續下滑。而且，累計結存中存在一次性交資金約2000億元，包括財政對關停并轉企業的一次性補貼、個人補繳預繳等資金，剩余部分實際上達不到人社部至少備付6個月的規定。2015年中發布的華中科技大學承擔的教育部重大研究課題《中國衛生事業發展報告（2014）》指出，醫保基金將在2017年出現全國范圍的收不抵支，若不強化增收節支控費管理，2022年醫保基金將會出現嚴重穿底。

　　由于基本醫保籌資機制設計的不完善，使得醫保基金可持續性受到威脅的可能性在持續增加，醫療衛生體系仍存在著嚴重的資源浪費、誘導需求和不合理濫用現象，又進一步對醫療保險基金安全運行構成威脅。一方面政府財政未來的狀況難以支撐對整合后的城鄉居民醫保的補貼力度繼續持續、快速增長；另一方面，我國基本醫療保險籌資結構和責任分擔失衡，單位和政府繳費責任過重，參保人個人繳費水平過低，個人未能合理分擔健康支出責任，退休職工不繳費原則在人口快速老齡化趨勢下成為巨大隱憂。在當前的醫療衛生體系下，居民健康預防不足，患者無序就醫，分級診療缺失，越級診療嚴重，也極大消耗了原本緊張的基本醫保基金資源。與此同時，基本醫療保險制度還面臨著未來需要增進不同基本醫療保險制度之間待遇公平性、消弭地區待遇差別和保障社會弱勢群體醫療服務可及性及覆蓋重特大疾病醫保保障的要求。