在提高全民醫(yī)療保障籌資水平和待遇水平的基礎(chǔ)上，全民醫(yī)療保障基金占衛(wèi)生總費用的比重大幅上升，已成為醫(yī)療服務(wù)供方收入的主要來源。在三醫(yī)聯(lián)動綜合醫(yī)改推動之下，未來將通過醫(yī)保支付方式改革逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險制度第三方購買醫(yī)療乃至健康管理、預(yù)防服務(wù)。由此，需要建立一整套的支付方式改革機(jī)制，包括支付范圍確定、支付標(biāo)準(zhǔn)確立、監(jiān)管機(jī)制建立、管理機(jī)制建設(shè)等，具體涉及基本醫(yī)療服務(wù)包的內(nèi)涵界定與項目設(shè)置，醫(yī)療服務(wù)成本效益分析，醫(yī)療服務(wù)的成本與價格核算，醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)和藥品的差別目錄及價格確定，醫(yī)療服務(wù)供方在單一或混合支付方式下的道德風(fēng)險監(jiān)督，醫(yī)療服務(wù)供方、需方和第三方的服務(wù)與價格談判，爭議處理機(jī)制等等。只有通過醫(yī)保基金支付方式的改革，改變當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員扭曲的收入結(jié)構(gòu)和行為激勵機(jī)制，真正將醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變?yōu)橐暸R床需要、依可使用資源的科學(xué)、專業(yè)和循證決策，才能使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員回歸看病、醫(yī)藥回歸治病，從機(jī)制上提高醫(yī)保基金使用效率，減少對醫(yī)療保障基金的不合理消耗，最終從根本上解決合理控制醫(yī)保基金支出和使用的問題，使醫(yī)療保障基金的管理與運行實現(xiàn)長期和可持續(xù)。

　　綜上，在“十三五”開局之年、新一輪深化綜合醫(yī)改的關(guān)鍵時間節(jié)點上，作為國民社會保障制度重要構(gòu)成內(nèi)容的基本醫(yī)療保險制度正經(jīng)歷啟動醫(yī)保管理體制調(diào)整、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合、醫(yī)保支付方式改革等9月30日，人社部在官網(wǎng)發(fā)布《人力資源社會保障部<關(guān)于2016年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整工作方案（征求意見稿）>公開征求意見的通知》，調(diào)整方案公開征求意見已于2016年10月12日截止。業(yè)界翹首以盼數(shù)年的新一版醫(yī)保目錄將于2016年底前成型。工作方案指明了新版醫(yī)保目錄調(diào)入和調(diào)出的基本原則，其中特別提及將調(diào)入部分臨床價值高的新藥、地方乙類調(diào)整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥和職業(yè)病特色用藥。上述表態(tài)無疑將讓已時隔7年未獲更新的醫(yī)保藥品目錄有機(jī)會納入一些價格相對昂貴、但具有相當(dāng)臨床價值的創(chuàng)新藥品，以惠及民生，讓更多普通民眾有機(jī)會獲得醫(yī)藥科技進(jìn)步所帶來的一些創(chuàng)新藥、創(chuàng)新療法。同時，醫(yī)保藥品目錄更新和納入更多創(chuàng)新藥品的舉動也意味著近年來醫(yī)保收入放緩、費用支出增速居高不下的矛盾進(jìn)一步凸顯，在多省市已出現(xiàn)醫(yī)保基金赤字的情況下，醫(yī)保基金短缺壓力劇增，控費的要求進(jìn)一步強(qiáng)化。

　　回顧自“十二五”醫(yī)改規(guī)劃我國建設(shè)全民醫(yī)療保障制度至今，總體上來看，我國業(yè)已建成覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的多層次醫(yī)療保障制度，職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，分別覆蓋從業(yè)人員、農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民和城鄉(xiāng)困難群體。基本醫(yī)療保險制度基本覆蓋全民，至2015年年末，全國城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)13.5億。城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合政府補(bǔ)助和個人繳費水平大幅提升，籌資水平不斷提高，保障水平穩(wěn)步提升。2015年，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用支付比例分別達(dá)到80%、70%和75%，居民醫(yī)保和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌普遍建立，政策范圍內(nèi)報銷水平達(dá)50%。2016年初，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步提高到420元。截至2016年9月，接近20個省級區(qū)域打破城鄉(xiāng)戶籍限制，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，探索建立統(tǒng)一的管理服務(wù)體系。絕大多數(shù)省區(qū)建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)并實現(xiàn)異地就醫(yī)實時結(jié)算，部分省份和地市開始探索跨省跨區(qū)域異地就醫(yī)實時結(jié)算，并啟動流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基本實現(xiàn)地級統(tǒng)籌，8省（區(qū)、市）實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，基金收支平衡和風(fēng)險控制能力有所提高，醫(yī)保待遇公平性有所改善。

　　雖然自2009年啟動第三輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、構(gòu)建全民醫(yī)療保障體系建設(shè)取得了較大成效，但仍存在多個重要的問題亟待解決和完善：首先，基本醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)分割，弊端日益凸顯，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理體制的政府部門分歧仍深刻存在，整合進(jìn)程滯后于預(yù)期。城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散，重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)的情況十分嚴(yán)重，極大地浪費了原本緊張的醫(yī)保資源，城鄉(xiāng)待遇水平不均衡，不適應(yīng)當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、城鎮(zhèn)化快速推進(jìn)的社會現(xiàn)實。其次，城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合缺乏有效激勵連續(xù)參保的繳費機(jī)制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資機(jī)制缺乏可持續(xù)性，缺乏合理的醫(yī)療保險待遇調(diào)整機(jī)制，醫(yī)保待遇福利化傾向嚴(yán)重，與之并存的是社會仍缺乏可有效運行的、完備的“社會兜底”性機(jī)制。基本醫(yī)療保險的支出增長迅速，特別是2009-2012年期間因基本醫(yī)保體系建成而釋放的巨大就醫(yī)需求和醫(yī)療資源供給的放量增長，使得醫(yī)療費用支出快速增長超過經(jīng)濟(jì)增長水平和醫(yī)保基金的收入水平。隨著經(jīng)濟(jì)增長步入“新常態(tài)”，醫(yī)療保險基金的長期平穩(wěn)運行面臨不斷增加的巨大壓力。與此形成鮮明對照的是，居民個人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重，社會仍然有強(qiáng)烈的“繼續(xù)增加醫(yī)保保障范圍和保障力度、繼續(xù)大幅降低居民負(fù)擔(dān)比例”的期望和呼聲。

　　隨著醫(yī)保籌資水平的不斷提高，醫(yī)保覆蓋人群的不斷擴(kuò)展，不論是城鎮(zhèn)職工及居民醫(yī)保管理部門還是新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，當(dāng)前的醫(yī)保經(jīng)辦管理能力都難以全面實現(xiàn)對患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)管，信息系統(tǒng)建設(shè)滯后于衛(wèi)生和醫(yī)保事業(yè)發(fā)展，醫(yī)保支付制度改革推進(jìn)緩慢，醫(yī)保基金的赤字風(fēng)險逐年增加，基金短缺壓力日益凸顯，基本醫(yī)保制度的財務(wù)可持續(xù)性成為影響制度未來發(fā)展的決定性因素。據(jù)2014年《中國統(tǒng)計年鑒》顯示，2013年開始，不論城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險還是新農(nóng)合，中國醫(yī)療保險基金支出的增長率由低于收入增長率開始轉(zhuǎn)變?yōu)楦哂谑杖朐鲩L率，預(yù)示著不遠(yuǎn)的將來會出現(xiàn)基金收不抵支的情況。2013年，全國有225個統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全國城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累積結(jié)存全部用完。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面，全國有108個統(tǒng)籌地區(qū)收不抵支。從城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金（含職工和居民）的總體收支情況來看，支出增速已多年超出收入增速，加強(qiáng)醫(yī)保控費后，2015年情況略有所好轉(zhuǎn)。如果從統(tǒng)籌賬戶的累計結(jié)存來看，每年仍有增長，但考慮到支出規(guī)模不斷擴(kuò)大，城鎮(zhèn)醫(yī)保的當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率持續(xù)下滑。而且，累計結(jié)存中存在一次性交資金約2000億元，包括財政對關(guān)停并轉(zhuǎn)企業(yè)的一次性補(bǔ)貼、個人補(bǔ)繳預(yù)繳等資金，剩余部分實際上達(dá)不到人社部至少備付6個月的規(guī)定。2015年中發(fā)布的華中科技大學(xué)承擔(dān)的教育部重大研究課題《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告（2014）》指出，醫(yī)保基金將在2017年出現(xiàn)全國范圍的收不抵支，若不強(qiáng)化增收節(jié)支控費管理，2022年醫(yī)保基金將會出現(xiàn)嚴(yán)重穿底。

　　由于基本醫(yī)保籌資機(jī)制設(shè)計的不完善，使得醫(yī)保基金可持續(xù)性受到威脅的可能性在持續(xù)增加，醫(yī)療衛(wèi)生體系仍存在著嚴(yán)重的資源浪費、誘導(dǎo)需求和不合理濫用現(xiàn)象，又進(jìn)一步對醫(yī)療保險基金安全運行構(gòu)成威脅。一方面政府財政未來的狀況難以支撐對整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼力度繼續(xù)持續(xù)、快速增長；另一方面，我國基本醫(yī)療保險籌資結(jié)構(gòu)和責(zé)任分擔(dān)失衡，單位和政府繳費責(zé)任過重，參保人個人繳費水平過低，個人未能合理分擔(dān)健康支出責(zé)任，退休職工不繳費原則在人口快速老齡化趨勢下成為巨大隱憂。在當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生體系下，居民健康預(yù)防不足，患者無序就醫(yī)，分級診療缺失，越級診療嚴(yán)重，也極大消耗了原本緊張的基本醫(yī)保基金資源。與此同時，基本醫(yī)療保險制度還面臨著未來需要增進(jìn)不同基本醫(yī)療保險制度之間待遇公平性、消弭地區(qū)待遇差別和保障社會弱勢群體醫(yī)療服務(wù)可及性及覆蓋重特大疾病醫(yī)保保障的要求。