在兩會期間，國家領(lǐng)導(dǎo)人指出，要繼續(xù)加大醫(yī)保改革力度，常態(tài)化制度化開展藥品集中帶量采購，健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，深化醫(yī)保基金監(jiān)管制度改革，守好人民群眾的“保命錢”、“救命錢”。

近年來，國家在保證藥品質(zhì)量一致性的前提下，對臨床用量大、采購金額高、競爭充分的化學(xué)藥品組織藥品集中采購，在降低藥品價格、減輕群眾看病就醫(yī)負擔(dān)、提高行業(yè)集中度等方面取得一定成效。截至去年底已開展三批集采，覆蓋112個通用名藥品，平均降價54%。2021年，常態(tài)化制度化帶量采購或成為年度工作重點。國家醫(yī)保局在“十四五”規(guī)劃座談會時強調(diào)將以高質(zhì)量發(fā)展為評價標準，進一步協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，全面推進藥品和耗材集中采購使用改革，探索未通過一致性評價藥品和生物制品的采購。1月，李克強總理在國務(wù)院常務(wù)會議上強調(diào)：藥品集采中選企業(yè)要確保藥品降價不降質(zhì)量、不減療效。“集采要在為患者減負同時，兼顧企業(yè)合理利潤……促進產(chǎn)品創(chuàng)新升級……努力使這項改革實現(xiàn)患者和企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)都受益。”

藥品質(zhì)量是醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的基石，質(zhì)量問題會嚴重威脅患者用藥安全，影響人民群眾的健康福祉。我國生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在研發(fā)、質(zhì)控、生產(chǎn)等方面的核心能力在不斷發(fā)展之中，關(guān)鍵設(shè)備長期依賴于進口，審評審批注冊管理制度也在不斷完善中。目前我國生物制劑/生物類似藥在相似性、產(chǎn)能和供應(yīng)穩(wěn)定性、替代性方面還需積累更多的經(jīng)驗。絕大部分生物制品公司認為生物類似藥暫不滿足目前集采要求，希望探討創(chuàng)新性采購方式。

兩會期間，全國人大代表、榮昌生物董事長王威東指出，“我們要高度重視和關(guān)注生物醫(yī)藥科技創(chuàng)新成果轉(zhuǎn)化、產(chǎn)業(yè)化，實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化的落地，支持高質(zhì)量發(fā)展。”“生物藥研發(fā)的費用、周期、生產(chǎn)的成本、生產(chǎn)線的建設(shè)各個方面的投資都比較大，希望在價格談判的時候充分考慮到我國生物藥現(xiàn)在正處于成長發(fā)展的初級階段，充分考慮企業(yè)的實際承受能力，能夠在談判價格上考慮給企業(yè)應(yīng)有的合理利潤，以充分調(diào)動企業(yè)創(chuàng)新的積極性，促進生物醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。”

全國人大代表、齊魯制藥總裁李燕也建議，生物科技作為引領(lǐng)下一輪產(chǎn)業(yè)革命新的經(jīng)濟增長點的，未來要堅持創(chuàng)新驅(qū)動大力推動生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。加強基礎(chǔ)研究，強化以“新藥上市”為核心的醫(yī)藥創(chuàng)新；補齊短板，增強生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈、供應(yīng)鏈的穩(wěn)定性和競爭力。

那么，生物藥究竟應(yīng)該如何創(chuàng)新采購？

01 保障患者用藥安全

生物制品無法進行質(zhì)量一致性評價，生物類似藥相似性評價標準剛建立，批準產(chǎn)品數(shù)量有限，難以滿足廣大患者治療需求和用藥安全。

Biosimilar在各國并無統(tǒng)一的、標準的定義和看法。

2015年3月，國家藥監(jiān)局在其發(fā)布的《生物類似藥研發(fā)與評價技術(shù)指導(dǎo)原則（試行）》文件中首次將biosimilar稱為“生物類似藥”。它是與已批準的生物原研藥相似的生物藥（包括疫苗、血液及血液成分、體細胞、基因治療、組織和重組治療性蛋白等）。

而生物類似藥發(fā)展最為成熟的歐盟EMA則在類似的基礎(chǔ)上，強調(diào)了生物類似藥在批準時，其自身的可變性以及與參比藥的任何差異均應(yīng)被證明不影響其安全性和有效性。FDA則是添加了“在臨床上和參比生物制品相比在安全性、純度與效力方面沒有顯著差異”。除安全性和效力外，WHO還增添了“質(zhì)量”這一標準。

上述被明確的三大指標均是由生物藥的產(chǎn)品特點所決定。與化學(xué)藥不同，生物藥在分子大小上要大一百至上千倍。如果將化學(xué)藥的大小比作一輛自行車，生物藥的大小儼然相當于一架飛機。更重要的是，生物藥的分子結(jié)構(gòu)要遠比化學(xué)藥復(fù)雜，其臨床有效性、安全性在很大程度上也會受到基因構(gòu)建、細胞株、蛋白修飾、發(fā)酵過程、提純工藝等生產(chǎn)工藝的復(fù)雜因素的影響，各個過程中的微小差別都可能對最終產(chǎn)品的質(zhì)量、純度、生物特性以及臨床效果產(chǎn)生較大影響。

由此生物類似藥并不能完全復(fù)制參比制劑，只能近似仿制，這導(dǎo)致生物藥無法像化學(xué)藥一樣進行仿制藥質(zhì)量與療效一致性評價，只能開展生物類似藥相似性評價。由于生物制品具有特殊的安全風(fēng)險，包括免疫毒性等，歐美監(jiān)管部門對其臨床可替代性的管理均持審慎的態(tài)度。美國FDA“可替代性”臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則中明確要求，生物類似藥必須通過相關(guān)的可替代性研究，才能支持其由藥房及機構(gòu)決定進行替代；如沒有相關(guān)的研究數(shù)據(jù)，無法排除其免疫毒性等安全風(fēng)險，其替代需要醫(yī)生科學(xué)決策。近年來，我國生物類似藥審評審批政策逐步建立與完善。

2015年12月，出臺《生物類似藥研發(fā)與評價技術(shù)指導(dǎo)原則》。

2017年7月，藥品審評中心發(fā)布《生物類似藥研發(fā)相關(guān)問題問與答》，標志著我國生物類似藥相似性審評標準的建立。

2020年3月，頒布的《藥品注冊管理辦法》才確認生物類似藥的分類。

2021年2月，藥品審評中心發(fā)布《生物類似藥相似性評價和適應(yīng)癥外推技術(shù)指導(dǎo)原則》，這意味著屬于生物類似藥的“一致性評價”政策正式發(fā)布。

生物制品替代指南的缺位，以及真實世界研究的不足，對于臨床治療的規(guī)范化和患者的用藥安全問題頗具影響。具體到臨床治療上，由于生物制品臨床使用率不高，臨床試驗經(jīng)驗有限，醫(yī)生及患者對生物制品的認知目前還有待提高，又進一步影響著患者用藥的安全問題。目前。市場上還存在大量按照藥典標準直接審批的非原研生物制劑，以胰島素為例，目前我國已上市的胰島素制品均沒有進行生物類似藥的注冊和評估，沒有生物相似性的依據(jù)，如果非臨床需求替換胰島素，難以保障廣大患者的用藥安全。

13項大型醫(yī)學(xué)中心開展的統(tǒng)計研究報道了因為非醫(yī)學(xué)原因換藥增加了醫(yī)療資源的占用和費用的升高，包括門診急診訪問次數(shù)增加，醫(yī)生患者提供咨詢的時間增加，激素使用量增加，生物類似藥使用劑量升高等。生物類似藥替換帶來的經(jīng)濟影響并不能單純只考慮藥價的降低，還需要將換藥導(dǎo)致的對患者的所有經(jīng)濟影響納入考量。一項土耳其的國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，因為非臨床需求的換藥導(dǎo)致患者平均一年的醫(yī)療費用從528歐元升高的647歐元，平均每人每年升高了23%，提示不規(guī)范的臨床替代可能會增加患者的醫(yī)療費用負擔(dān)和停藥風(fēng)險。以胰島素為例，根據(jù)國內(nèi)一項覆蓋8個城市140位胰島素使用者的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，治療用藥的轉(zhuǎn)換主要發(fā)生在三級醫(yī)院（72.1%），其中三成患者需住院來調(diào)整方案，平均住院時長為11.1天，平均花費7417元，這不僅給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，也給三級醫(yī)院帶來額外的工作量和資源占用。全國近80%的糖尿病患者就診于基層醫(yī)療機構(gòu)，而胰島素是基層糖尿病治療的重要藥物。基層醫(yī)療機構(gòu)對于胰島素治療存在較多誤區(qū)，胰島素替換的安全風(fēng)險更高。

此外，藥企警戒制度搭建仍不完善，尤其是內(nèi)資藥企。CMAC藥物警戒專委會公布的一項調(diào)查報告顯示，國內(nèi)160家頭部藥企，其中75%的企業(yè)建立了獨立的藥物警戒部門，其中一些頭部企業(yè)的藥物警戒工作已經(jīng)達到國際水平。但調(diào)查結(jié)果也顯示，如果把調(diào)查對象放寬到全國四千家甚至更多的制藥企業(yè)的話，可能只有10%的企業(yè)擁有獨立的藥物警戒團隊，甚至有些企業(yè)還在思考藥物警戒到底要不要做。這意味著因非臨床需求換藥后的藥品不良反應(yīng)和監(jiān)測管理可能無法得到良好的追溯。

生物類似藥與原研生物制劑相似但不相同，臨床替代風(fēng)險高，應(yīng)以患者為中心，充分考慮具體生物制品的三個特性（生物類似藥相似性、產(chǎn)能和供應(yīng)的穩(wěn)定性、臨床可替代性），以及被動換藥為患者安全和醫(yī)療系統(tǒng)帶來的負擔(dān)，探索適合具體生物制品的采購機制，保障患者用藥安全。建議國家相關(guān)部門借鑒國際經(jīng)驗，開展全面相似性評估，明確且細化具體要求，明確生物制劑臨床替代的概念，加強藥物警戒管理、完善上市后監(jiān)管體系，給予足夠的時間積累臨床使用經(jīng)驗及大數(shù)據(jù)，推動臨床合理用藥，確保患者安全，促進產(chǎn)業(yè)的規(guī)范快速發(fā)展。