醫(yī)藥網(wǎng)9月23日訊　由于單價(jià)和資源占比相對(duì)較高，高值醫(yī)用耗材一直是各個(gè)省市的重點(diǎn)治理對(duì)象。作為擠壓虛高水分的有利手段，帶量采購(gòu)也一直是各個(gè)省份對(duì)高值耗材進(jìn)行治理的主要方式。國(guó)家醫(yī)保局近日會(huì)同有關(guān)部門(mén)在天津召開(kāi)了國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)和使用工作啟動(dòng)會(huì)傳遞了一個(gè)重要訊號(hào)，將以冠脈支架為開(kāi)端，高值醫(yī)用耗材全國(guó)集采將于2021年1月1日進(jìn)入全面實(shí)施階段。按照天津醫(yī)保局副局長(zhǎng)張鐵軍公布的時(shí)間表，預(yù)計(jì)：9月份，將組織各聯(lián)盟醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成歷史使用量和未來(lái)需求量的上報(bào)統(tǒng)計(jì)工作；10月份，集采文件將面向全社會(huì)公布；11月份，結(jié)合企業(yè)申報(bào)的價(jià)格確定最終中選結(jié)果。那么，高值醫(yī)用耗材國(guó)采將帶來(lái)哪些影響？有哪些問(wèn)題值得關(guān)注？梳理相關(guān)信息發(fā)現(xiàn)主要有以下3點(diǎn)影響。

DRG背景下：耗材降價(jià)，藥品上量？

2018年新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局被行業(yè)稱(chēng)作“史上最強(qiáng)勢(shì)醫(yī)保部門(mén)”，該部門(mén)自成立以來(lái)就將醫(yī)�？刭M(fèi)工作作為重中之重，主要體現(xiàn)在通過(guò)各種行政手段對(duì)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施執(zhí)行統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)。

而在醫(yī)保支付方式改革中，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)就成為了醫(yī)�；�金向醫(yī)院預(yù)付費(fèi)用的依據(jù)。所謂DRG，是一種病人分類(lèi)方案，專(zhuān)門(mén)用于醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的分類(lèi)編碼標(biāo)準(zhǔn)。

DRG是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入500-600個(gè)診斷相關(guān)組，在分級(jí)上進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，給予定額預(yù)付款。

相比較過(guò)往以“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主的支付方式，DRG是將疾病的各項(xiàng)花費(fèi)打包，醫(yī)保對(duì)此打包病種進(jìn)行固定額度的支付，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)�？刭M(fèi)。按照國(guó)家醫(yī)保局公布的DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作名單，全面已經(jīng)有至少30個(gè)城市在進(jìn)行DRG試點(diǎn)。以江蘇省蘇州市為例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（ICD10編碼：I25.103）三級(jí)醫(yī)院DRG定額為18000元；二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院DRG定額為14400元。

因此，有受訪者認(rèn)為，在DRG定額不變的情況下，國(guó)家通過(guò)高值耗材集采將耗材的價(jià)格大幅降低，或能提高醫(yī)生通過(guò)使用藥物來(lái)平衡價(jià)格的積極性，短期內(nèi)迎來(lái)某些治療藥物的放量。

但也有反對(duì)者表示，在DRG體系內(nèi)，耗材價(jià)格的降低與藥品銷(xiāo)量的上升不是呈絕對(duì)正相關(guān)。這是因?yàn)獒t(yī)院為了盈利很可能會(huì)將耗費(fèi)水平嚴(yán)格控制在DRG支付標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。如果是耗材進(jìn)行了集采，醫(yī)院在DRG支付體系內(nèi)的結(jié)余醫(yī)院也可能會(huì)轉(zhuǎn)化為盈利部分，未必會(huì)轉(zhuǎn)移給藥品。

對(duì)“醫(yī)藥+器械”企業(yè)的影響

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局2020年7月份發(fā)布的《國(guó)家組織冠脈支架集中帶量采購(gòu)方案（征求意見(jiàn)稿）》，鈷鉻合金和鉑鉻合金，載藥種類(lèi)為雷帕霉素或衍生物，藥物載體涂層性質(zhì)為非聚四氟乙烯的冠脈支架將由國(guó)家統(tǒng)一集采，而各省集采全部停止。

在冠脈支架領(lǐng)域，國(guó)產(chǎn)的主要供應(yīng)商有微創(chuàng)醫(yī)療、樂(lè)普醫(yī)療、吉威醫(yī)療、信立泰、樂(lè)普醫(yī)療等企業(yè)。而據(jù)公開(kāi)數(shù)據(jù)顯示，目前冠脈支架的國(guó)產(chǎn)替代率已達(dá)70%，其中第二、三代的冠脈支架的占比高達(dá)99%，競(jìng)爭(zhēng)格局趨于穩(wěn)定，市場(chǎng)集中度也穩(wěn)步提高。

可能參加全國(guó)集采的冠脈支架（不完全統(tǒng)計(jì)）

如上表所述，具有醫(yī)械業(yè)務(wù)的信立泰和樂(lè)普醫(yī)療有望參與本次高值醫(yī)用耗材全國(guó)集采。信立泰是以高端化學(xué)藥、生物醫(yī)藥、醫(yī)療器械三條創(chuàng)新主線的公司，公司以心血管領(lǐng)域?yàn)楹诵模�向骨科、降血糖、抗腫瘤等領(lǐng)域拓展延伸。

在器械方面，信立泰子公司北京雅倫的“雷帕霉素藥物洗脫椎動(dòng)脈支架系統(tǒng)”（Maurora?）于2020年7月獲得注冊(cè)證書(shū)，另一子公司江蘇桓晨Alpha支架已完成全國(guó)大部分省市的招標(biāo)準(zhǔn)入工作，若產(chǎn)品在全國(guó)集采中標(biāo)，有望實(shí)現(xiàn)市占率的快速提升。

樂(lè)普醫(yī)療在半年報(bào)中國(guó)披露，其血管內(nèi)無(wú)載體藥物支架系統(tǒng)（Nano）2020年上半年?duì)I業(yè)收入穩(wěn)定增長(zhǎng)，在金屬支架銷(xiāo)售結(jié)構(gòu)中的占比為47.92%。生物可吸收支架（NeoVas）銷(xiāo)售情況良好，先后在全國(guó)29個(gè)省份等幾百家醫(yī)院完成病例植入，貢獻(xiàn)了新的業(yè)績(jī)。

倘若這些“醫(yī)械”企業(yè)的支架進(jìn)入全國(guó)集采，將對(duì)其業(yè)績(jī)產(chǎn)生多大影響？我們將持續(xù)關(guān)注。

能否照搬藥品唯低價(jià)采購(gòu)？

據(jù)資料顯示，2009年到2019年，我國(guó)冠心病介入治療快速發(fā)展，每年的病例數(shù)從23萬(wàn)例發(fā)展到超過(guò)100萬(wàn)例，年增長(zhǎng)速度10%-20%。目前，每臺(tái)手術(shù)支架使用數(shù)量約1.5枚，與國(guó)外基本處在同一水平。由此推算，2019年全國(guó)使用冠脈支架約150萬(wàn)枚，費(fèi)用約150億，占到全國(guó)高值耗材總費(fèi)用的十分之一。

在高值醫(yī)用耗材集采中，山西和江蘇作為試點(diǎn)省份率先開(kāi)展冠脈支架的帶量采購(gòu)。談判結(jié)果顯示：山西省8家生產(chǎn)企業(yè)的13個(gè)心臟冠脈支架產(chǎn)品中選，中選產(chǎn)品最高降幅為69.12%，最低降幅為40.2%，平均降幅達(dá)52.98%。而江蘇省采購(gòu)支架中選品種價(jià)格平均降幅達(dá)51.01%，最大降幅達(dá)66.07%。

藥品可以進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，而耗材尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。受制于耗材品類(lèi)復(fù)雜、缺乏統(tǒng)一質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等因素，耗材帶量采購(gòu)較之藥品集采難度顯然更大，因此業(yè)界也有著不同的聲音。我國(guó)高值耗材產(chǎn)業(yè)實(shí)力依然薄弱，目前尚無(wú)統(tǒng)一的編碼體系和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。最重要的是，目前沒(méi)有任何科學(xué)的方法來(lái)區(qū)分高值耗材的不同質(zhì)量層次或等級(jí)，若采用低價(jià)中標(biāo)的慣常做法，不僅有可能會(huì)引發(fā)“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象，甚至可能在臨床實(shí)踐中導(dǎo)致不可預(yù)期的安全性事件。

按照藥品唯低價(jià)論的集中采購(gòu)方式，或許并不適用于以支架為代表的高值醫(yī)用耗材。國(guó)家層面后續(xù)將制定怎樣的集采方案以及如何落地？我們將持續(xù)關(guān)注。