醫(yī)藥網(wǎng)9月22日訊　經(jīng)過(guò)三批四輪的摸索，國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)（簡(jiǎn)稱“國(guó)采”）進(jìn)入全新階段。

在北京、上海、江蘇、云南等多省市陸續(xù)開始掛網(wǎng)交易第三批國(guó)采中選品種后，國(guó)家醫(yī)保局9月10日召開藥品和高值醫(yī)用耗材國(guó)采座談會(huì)。會(huì)議充分肯定了國(guó)采取得的成效，強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)定不移推進(jìn)，同時(shí)指出接下來(lái)將重點(diǎn)加強(qiáng)中選產(chǎn)品全生命周期質(zhì)量監(jiān)管，對(duì)質(zhì)量問(wèn)題“零容忍”。

從“4+7”時(shí)六毛二的恩替卡韋到最新批次中選的二甲雙胍、卡托普利等品種將國(guó)采帶入“一分錢”時(shí)代，隨著其他省份的跟進(jìn)及應(yīng)采盡采的制度安排，保障中選品種的質(zhì)量、防范供應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)成為各界關(guān)心的焦點(diǎn)。為此，國(guó)家藥監(jiān)局要求在年底前實(shí)現(xiàn)國(guó)采品種全過(guò)程的可追溯。9月16日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文，年底前將建立價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)的信用評(píng)價(jià)和激勵(lì)懲戒措施。這一系列舉措傳遞出重要信息：保障國(guó)采品種質(zhì)量將是下半場(chǎng)的重中之重。

大品種市場(chǎng)壓縮 格局重塑

8月24日，上海聯(lián)采辦發(fā)布第三批國(guó)采中選結(jié)果，除拉米夫定流標(biāo)外，其余55個(gè)通用名品種成功中標(biāo)，中選品規(guī)191個(gè)。對(duì)比前四次國(guó)采的中選結(jié)果，新一批國(guó)采結(jié)果平均降價(jià)幅度超過(guò)70%，遠(yuǎn)高于“4+7”平均降幅52%，擴(kuò)圍后的59%和53%，且鹽酸美金剛降幅高達(dá)98.72%，降幅超過(guò)90%的產(chǎn)品多達(dá)30多個(gè)。

“國(guó)采是大勢(shì)，藥企應(yīng)抓住產(chǎn)業(yè)鏈重組、產(chǎn)品鏈上下游聯(lián)合尋找新機(jī)會(huì)�！敝袊�(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)榮譽(yù)會(huì)長(zhǎng)于明德日前表示，協(xié)會(huì)對(duì)139家不同層面的藥企開展問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)整生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的企業(yè)占79.86%。醫(yī)藥企業(yè)加速產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，很重要的一個(gè)影響因素就是國(guó)采的持續(xù)推進(jìn)。但他同時(shí)提醒，目前國(guó)采單一企業(yè)中標(biāo)多省，并規(guī)定市場(chǎng)比例，會(huì)不會(huì)有供給風(fēng)險(xiǎn)？需要時(shí)間來(lái)檢驗(yàn)。若出現(xiàn)競(jìng)標(biāo)價(jià)格明顯偏低，甚至低于成本價(jià)，會(huì)否存在質(zhì)量安全問(wèn)題？接下來(lái)，保障好國(guó)采品種的供給質(zhì)量必須進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

毫無(wú)疑問(wèn)，帶量采購(gòu)常態(tài)化正在將市場(chǎng)的擠出效應(yīng)不斷放大。據(jù)中國(guó)化學(xué)制藥工業(yè)協(xié)會(huì)特邀副會(huì)長(zhǎng)張自然博士剖析，“‘4+7’試點(diǎn)時(shí)涉及的市場(chǎng)規(guī)模為77億元，實(shí)際中標(biāo)采購(gòu)規(guī)模19億元，初略計(jì)算壓縮市場(chǎng)空間約58億元。之后逐漸增大，第二批國(guó)采涉及市場(chǎng)規(guī)模88億元，招標(biāo)結(jié)果實(shí)際采購(gòu)規(guī)模22億元，壓縮60多億元。第三批涉及市場(chǎng)規(guī)模高達(dá)226億元，實(shí)際采購(gòu)額僅剩30多億元，壓縮近200億元�！彼�判斷，集采品種越來(lái)越多，市場(chǎng)規(guī)模壓縮會(huì)越來(lái)越大。

而這種壓縮，首先會(huì)體現(xiàn)在臨床用量大的品種上。若要說(shuō)競(jìng)爭(zhēng)之激烈程度，非二甲雙胍莫屬。這個(gè)報(bào)量達(dá)46.6億片的品種，占總體報(bào)量的23.3%，且過(guò)評(píng)產(chǎn)品數(shù)量多，競(jìng)爭(zhēng)最為激烈。其中報(bào)價(jià)以分為單位的還不止一家，中選企業(yè)多達(dá)15家。值得注意的是，2019年二甲雙胍市場(chǎng)份額TOP10廠家均未中標(biāo)這輪國(guó)采，隨著過(guò)評(píng)產(chǎn)品的不斷增加，很快二甲雙胍的競(jìng)爭(zhēng)格局將會(huì)乾坤大挪移。

事實(shí)上，西地那非以2.08元/片的價(jià)格獨(dú)家中標(biāo)也將抗ED市場(chǎng)攪得暗涌重重。米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2019年西地那非全國(guó)零售市場(chǎng)規(guī)模為23.7億元，而醫(yī)院市場(chǎng)只有1.2億元。廣東率先實(shí)行醫(yī)院與藥店同步報(bào)量。從報(bào)量看，廣東藥店報(bào)量金額最大的是西地那非片，其藥店報(bào)量是醫(yī)院的1522倍。有市場(chǎng)人士說(shuō)，“等集采落地后，西地那非的市場(chǎng)將要巨變，目前幾大主力產(chǎn)品將面臨生死考驗(yàn)�！�

如果看單品，阿哌沙班、奧氮平、非那雄胺、卡托普利、美金剛、孟魯司特、托法替布等臨床用量較大的品種都會(huì)進(jìn)行市場(chǎng)重構(gòu)。該市場(chǎng)人士稱，“即便中標(biāo)也是多家分蛋糕，目前國(guó)采的影響正逐漸脫敏，行業(yè)洗牌將進(jìn)入深水區(qū)�！�

政策聯(lián)動(dòng)防范供應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)

盡管第三批國(guó)采中標(biāo)的190多個(gè)品規(guī)，超過(guò)130個(gè)來(lái)自產(chǎn)業(yè)鏈較齊全的制藥百?gòu)?qiáng)企業(yè)，然而各地省內(nèi)、省際間藥價(jià)聯(lián)動(dòng)加強(qiáng)，國(guó)采常態(tài)化后，是否會(huì)出現(xiàn)低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)帶來(lái)的藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)？業(yè)內(nèi)仍有擔(dān)憂，這也正是國(guó)家強(qiáng)調(diào)質(zhì)量監(jiān)管的必要性之所在。

一位不愿具名的資深醫(yī)保專家表示：“強(qiáng)化戰(zhàn)略性購(gòu)買旨在綜合運(yùn)用監(jiān)測(cè)預(yù)警、成本調(diào)查、信用評(píng)價(jià)、暫停掛網(wǎng)等措施引導(dǎo)企業(yè)合理定價(jià)。可醫(yī)保部門自身無(wú)法對(duì)不合理報(bào)價(jià)等行為進(jìn)行調(diào)查、定性和查處。因此，需積極推動(dòng)部門整體合作，探索與法院、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管等部門建立政策聯(lián)動(dòng)機(jī)制�！�

近年部分臨床暢銷大品種短缺、斷供新聞不時(shí)曝出，受到廣泛關(guān)注。復(fù)方丹參片等事件也讓各界心有余悸。即便是中選的國(guó)采品種，關(guān)注用藥安全也不容懈怠。以惠及上億高血壓患者的纈沙坦為例，目前5家企業(yè)中標(biāo)，但充分評(píng)估其亞硝胺類雜質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)，并將之控制在安全限度以下是這些企業(yè)仍需面對(duì)的科學(xué)性考題。

沙坦類降壓藥的作用在于血管緊張素Ⅱ受體，阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)更加充分，臨床上應(yīng)用廣泛。自2018年纈沙坦雜質(zhì)事件發(fā)生后，亞硝胺類雜質(zhì)的影響已陸續(xù)波及沙坦類藥物。從化學(xué)反應(yīng)的角度看，化學(xué)合成出現(xiàn)雜質(zhì)不可避免，企業(yè)需在化學(xué)合成時(shí)通過(guò)工藝研究、改造盡最大限度加以避免。不過(guò)，臨床專家認(rèn)為，“市場(chǎng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)重在看價(jià)格的合理形成，而臨床評(píng)價(jià)根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)則側(cè)重關(guān)注用藥安全及臨床治療獲益，如何平衡兩者非常重要。拋開價(jià)格因素，纈沙坦原研產(chǎn)品更具質(zhì)量?jī)?yōu)勢(shì)，這就帶來(lái)了一個(gè)時(shí)代考題：我們追求的是價(jià)格還是價(jià)值的體現(xiàn)？”她稱，未來(lái)國(guó)采也好，談判藥品也罷，在做臨床效益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)不可忽略的不確定性應(yīng)該被考量。

5月8日，CDE發(fā)文就化藥中亞硝胺類雜質(zhì)研究提供指導(dǎo)。藥品上市許可持有人/藥品生產(chǎn)企業(yè)切實(shí)履行藥品質(zhì)量管理的主體責(zé)任，對(duì)藥品的安全和質(zhì)量進(jìn)行全生命周期管理。據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在降壓藥市場(chǎng)，纈沙坦2019年在城市公立醫(yī)院、城市社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年度銷售總額為49.6億元，其中諾華的纈沙坦占53.14%的市場(chǎng)份額，常州四藥占15.09%，海南皇隆制藥占7.34%，桂林華信制藥占7.2%，華潤(rùn)賽科藥業(yè)占6.96%。

保障用藥安全是全社會(huì)形成的首要共識(shí)。國(guó)家層面強(qiáng)化形成質(zhì)量監(jiān)管的政策合力，對(duì)價(jià)格和質(zhì)量?jī)墒侄荚谧�，兩手都得硬。即便像奧氮平、吉非替尼等均已獲得美國(guó)FDA認(rèn)證的品種也不例外。前述專家坦言，“目前醫(yī)保改革引入退出機(jī)制意在加強(qiáng)全流程管理。以低于成本價(jià)惡意競(jìng)爭(zhēng)、不履行供貨承諾、藥品發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題等將被納入失信名單，這些舉措都將增強(qiáng)臨床使用的獲得感。”