國家醫保談判藥品目錄公布已經半年了，各地落實情況如何？如何通過醫保進一步撬動“三醫聯動”改革（即醫療、醫保、醫藥改革聯動），讓老百姓吃上更加放心、便宜、質量好的藥？近日，在由中國醫藥衛生文化協會聯合八點健聞主辦的“國家醫保政策解讀大講壇”系列線上研討會上，專家學者和醫院院長們分享了自己的觀察和實踐案例。

國家談判藥品順利進醫院，百姓得實惠

在“三醫”聯動改革中，醫保起著撬動和支撐的杠桿作用。以藥品改革為例，前三次國家藥品價格談判都是由勞動保障部門或人社部門主導，這次則由新成立的醫保部門牽頭實施。

本次97個談判成功并納入醫保的藥品中，大多為近年上市且具有較高臨床價值的藥品，涉及癌癥、罕見病、肝炎、糖尿病、耐多藥結核、風濕免疫、心腦血管、消化等10多個臨床治療領域。因此，不少醫生和慢性病患者都非常關心“國談藥品”能否在醫院盡快落地。

“有些慢病用藥的患者對這個還是很關心，他們很早就在網上關注到了政策調整，讓我們省去了很多宣教的工作。”首都醫科大學宣武醫院副院長吳英鋒表示，國家談判藥品進入醫院使用的過程非常順利，而且的確給患者帶來利好與實惠。“有的品種降價60%以上，老百姓感覺很不錯。”

“高價藥通過談判進醫保，有利于減輕病人負擔，也對醫藥產業健康發展有好處，我們肯定舉雙手支持。”對于“國談藥品”的成效，浙江省金華市中心醫院黨委書記袁堅列感觸頗深。

據他介紹，2019年金華市中心醫院使用的藥品中，涉及國家談判的藥品金額增長到8000多萬元，大約占藥品總價的13%。目前，該醫院已經完成了97個入選“國談目錄”藥品的引進工作，但“客觀上這次藥品種類比較多，我們也讓專家做了一些投票”。

在醫療條件較好、醫保資金相對充足的省市，國家醫保談判藥品進入醫院使用帶給老百姓的利好體現得更為明顯。例如，南京市將抗腫瘤的“國談藥品”也納入了門診大病醫保中。江蘇省人民醫院副院長占伊揚表示，這大大提高了門診患者醫保報銷的比例，患者個人負擔進一步減輕。對醫院而言，也是一種利好。“（以往）不進入門診，有的病人就不得不住院，擠占醫院住院資源。”

據占伊揚介紹，南京市醫保部門對國談藥品采取了單獨核算的方式，這解決了醫療機構的后顧之憂，有利于醫院應用“國談藥品”，也有利于老百姓用上好藥、便宜藥，還有利于公立醫院改進醫療服務。據他介紹，該醫院已經建立了院內備案采購的綠色通道，并對醫務人員進行了相關培訓，實現患者要用就能采購“國談藥”。

“中國的公立醫院要增加一個認識，一定要懂得醫保政策，從而指導自己的醫療服務。”占伊揚說。

對于這個觀點，國家衛健委衛生發展研究中心醫療保障研究室主任顧雪非也非常贊同。在他看來，“三醫聯動”改革進程中，醫保要從被動支付向戰略購買轉變，國家醫保談判藥品就是具體措施之一。

顧雪非說，在傳統的被動支付模式下，醫保部門主要關注醫保基金的收支平衡，對于醫療服務的質量、效率、公平等問題關注較少；而轉型為戰略購買者后，醫保部門不僅考慮風險分擔機制，還要考慮醫療衛生資源配置、衛生系統績效改善、人群健康等目標，通過法制化、專業化來優化治理結構，實現角色轉變。

利民好政策如何可持續

從制度建立到措施落地，國家藥品價格談判沖破了許多阻力，為百姓帶來真切利好，但未來還有不少挑戰。

大連醫科大學附屬第二醫院副院長王立明注意到，國家醫保藥品談判落地的確帶來臨床用藥價格的下降，很多常規用藥降價明顯，有的甚至降低了八九成，“患者的的確確得實惠”。但也有醫生向他反映了一些擔心：“國談藥品”價格降得太低，臨床療效會否受到影響，藥品質量能否保障？

在他看來，目前國家醫保藥品談判等醫改措施大大加劇了藥企的競爭程度。他建議，要重視激烈競爭所帶來的質量問題，“不能一味強調低價，也要顧慮到質量，留出利潤、研發的余地。”對于進入醫保支付范圍內的所有藥品，都應該經過完整、慎重的決定，綜合考慮價格、質量、性價比、普惠性等眾多因素。

作為江蘇省內規模最大的三甲醫院，江蘇省人民醫院也吸引著其他省市的患者前往就診。占伊揚說，許多從外地來問診的患者使用了“國談藥品”，必須回本省才能醫保報銷。因為各地談判藥品的醫保報銷比例不一樣，這也增加了患者的就醫難度和負擔。“我們建議醫保統籌的層級要提高，最起碼提高到省一級，逐步推進跨省異地醫保的統籌管理。”

目前飽受詬病的“以藥養醫”的模式已被打破，但一些政策可持續性的問題引人關注。 顧雪非認為，醫保支付方式改革以后，在醫院的收入結構中，藥品、耗材等都轉變成了成本。這種機制下，對醫院來說收益最多、含金量最高的不是醫事服務費，而是醫保結余。醫院也可能在新的機制下為了追求醫保結余收入，減少醫保藥品的使用。

“患者當然應該獲益，但是不是應該以犧牲醫院利益為代價去實現呢？”顧雪非說，前幾年他參與的一項研究也發現，僅僅改革醫保支付方式還不夠，還需要協同推進醫務人員薪酬制度改革。

事實上，醫療服務定價機制、醫生薪資待遇機制、公立醫院補償機制等方面的改革也呼之欲出。重慶醫科大學附屬第一醫院副院長呂富榮呼吁，要加強醫療服務價格的動態調整機制，以體現醫務人員的勞動價值和新技術、新項目的價值。

根據他的觀察，目前各地醫療服務價格的調整機制都不太一樣，沿海地區對公立醫院的補償機制比較到位，而在經濟不太發達的地區，相應的機制還不到位。以他所在的醫院為例，在陸續實行藥品零加成、帶量采購、“國談藥品”等改革之后，2018年至今已虧損1億元以上。

“在這樣的情況下，如何調動醫院的積極性？實際上是有相當難度的。”呂富榮提到，受疫情影響，許多醫院的總體收入也大大減少，職工福利待遇、績效都受到相當大的影響，因此他建議國家層面要及時加強醫療服務價格的動態調整機制。