這天下午，在連續(xù)兩次新冠病毒核酸檢測(cè)為陰性后，她從武漢客廳方艙醫(yī)院出院。回家后，吃完母親煮的羊肉火鍋、洗了個(gè)澡，還沒來得及好好睡上一覺，電話響起——她出院前一天做的第三次核酸檢測(cè)出結(jié)果了，陽性。

于是，出院2個(gè)多小時(shí)后，她再度回到方艙醫(yī)院。

截至3月10日10時(shí)，全國累計(jì)80924人確診感染新冠肺炎，其中59982人治愈出院。2月以來，國內(nèi)多地出現(xiàn)患者出院后核酸檢測(cè)復(fù)查呈陽性的現(xiàn)象（以下簡稱“復(fù)陽”）。

在江蘇徐州，兩位患者出院后，小區(qū)居民以鮮花相迎，不料兩天后，兩人核酸復(fù)查為陽性，再度入院，小區(qū)也被封。在天津，一名患者出院16天后復(fù)查陽性，再次入院，兩次核酸均轉(zhuǎn)為陰性，3天后出院。在廣東，14%的出院患者出現(xiàn)“復(fù)陽”——廣東省疾控中心副主任宋鐵2月25日在發(fā)布會(huì)上通報(bào)這一數(shù)據(jù)。

武漢多家定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生告訴澎湃新聞，相當(dāng)一部分“復(fù)陽”患者實(shí)則是核酸檢測(cè)誤差引起的“假陰性”，此外，患者體內(nèi)病毒未完全清除，出院后免疫力下降，都可能導(dǎo)致“復(fù)陽”。

亦有數(shù)位受訪專家表示，有患者始終無法產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致多次“復(fù)陽”。而“新冠”也不排除發(fā)展成慢性攜帶的可能，這樣它的致病性也會(huì)變?nèi)酢?/p>

3月初發(fā)布的第七版新冠肺炎診療方案增加了抗體檢測(cè)，用于確診和疑似病例排查。多位一線醫(yī)生建議將其納入出院標(biāo)準(zhǔn)，以減少“復(fù)陽”。也有受訪醫(yī)生提議，對(duì)出院標(biāo)準(zhǔn)中的肺部影像指標(biāo)進(jìn)行量化，進(jìn)一步減少誤判。

“監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，復(fù)陽患者沒有再發(fā)生傳染別人的現(xiàn)象。”國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員郭燕紅2月28日表示，對(duì)新冠病毒的致病機(jī)理、疾病全貌和病程特點(diǎn)，還有待加深認(rèn)識(shí)。

“復(fù)陽”謎局

徐嘉至今想不明白，病毒是怎么找上她的。

感到不適是在1月22日。她先是乏力、咳嗽，之后開始發(fā)熱，去武漢天佑醫(yī)院做了CT，顯示右下肺少許感染，醫(yī)生開藥后讓她回家隔離。4天后復(fù)查，病情加重，變成了雙肺感染，部分呈磨玻璃樣改變。她開始到醫(yī)院排隊(duì)輸液、預(yù)約核酸檢測(cè)。

2月7日，因核酸檢測(cè)陽性，她住進(jìn)了武漢客廳方艙醫(yī)院。

在方艙醫(yī)院里，徐嘉眼見著病友們從病懨懨變得樂觀，精神狀態(tài)越來越好。有人追熱門劇，有人跟著護(hù)士跳廣場舞，大家相互鼓勵(lì)、打氣，讓她覺得溫暖。

住院后，徐嘉做了兩次核酸檢測(cè)，都是陰性。2月16日做了第三次。當(dāng)天，主治醫(yī)師和她視頻面診，說她兩次核酸陰性、肺部炎癥明顯吸收，加上連續(xù)幾天沒有發(fā)燒，符合第五版診療方案中的出院標(biāo)準(zhǔn)。她又驚又喜。

2月17日，徐嘉和病友、護(hù)士話別，還在朋友圈曬出一張和護(hù)士的合照，照片里，她笑容燦爛。

沒想到，出院2個(gè)多小時(shí)后，她被告知第三次核酸為陽性，要馬上回醫(yī)院。護(hù)士見她回來了，說：“真不知道歡迎還是不歡迎你……”

她一夜難眠。第二天做了第四次核酸檢測(cè)，心里祈禱著上次陽性只是意外，但她很快失望了。而家人原本居家隔離，只差2天觀察期滿，因她這次短暫的出院，都被送到學(xué)校重新隔離14天。

徐嘉自己也開始感覺不適，頭暈乏力，高燒，幾天后轉(zhuǎn)到金銀潭醫(yī)院。好在輸液后，病情得到控制。

3月5日，徐嘉第二次出院。這次，她沒有回家，而是被送到一所學(xué)校的隔離點(diǎn)觀察——這是3月4日國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新冠肺炎診療方案（試行第七版）》中的增補(bǔ)要求。

2月19日發(fā)布的第六版診療方案首次提出，患者出院后建議進(jìn)行14天“自我健康狀況監(jiān)測(cè)”，出院第2周、第4周到醫(yī)院復(fù)診，而第七版強(qiáng)化為14天“隔離管理和健康狀況監(jiān)測(cè)”。

這一變化，源于國內(nèi)多地出現(xiàn)的復(fù)陽現(xiàn)象。

受訪專家認(rèn)為，所謂“復(fù)陽”人群中相當(dāng)一部分是“假陰性”，患者體內(nèi)病毒并未清除，只是出院前核酸檢測(cè)未檢出。

中央赴湖北指導(dǎo)組專家組成員童朝暉也在接受央視采訪時(shí)表示，復(fù)陽跟檢測(cè)核酸不太穩(wěn)定有關(guān)，有試劑盒的問題，也有采樣的問題，全國復(fù)陽比例大概為0.1%，在可控范圍之內(nèi)。

此外，“復(fù)陽”也可能是體內(nèi)檢測(cè)出病毒片段或者死病毒，“這不代表患者尚未治愈或病情反復(fù)。”武漢同濟(jì)醫(yī)院感染科副主任郭威告訴澎湃新聞，目前已知的復(fù)陽患者很少有癥狀，“復(fù)發(fā)”是極少數(shù)。

武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任彭志勇發(fā)現(xiàn)，復(fù)陽患者的共性之一是，出院時(shí)肺部好轉(zhuǎn)、基本正常，但免疫系統(tǒng)被病毒侵害后未完全恢復(fù)，淋巴細(xì)胞的數(shù)量、絕對(duì)值等比正常水平低20%-30%，導(dǎo)致病毒“又起來了”。

該院影像科主任徐海波也認(rèn)為，復(fù)陽與患者的免疫力相關(guān)。影像科副主任張笑春向澎湃新聞補(bǔ)充說，免疫力下降容易出現(xiàn)病情反復(fù)，體內(nèi)病毒量再次增加，但復(fù)陽現(xiàn)象的病理機(jī)制還有待論證。

溯源“假陰性”

核酸檢測(cè)一直被視為新冠肺炎確診和出院的主要標(biāo)準(zhǔn)。采樣方式包括咽拭子、肛拭子、痰和支氣管肺泡灌洗液等。最常用的是咽拭子，包括鼻咽拭子、口咽拭子。

采口咽拭子是將棉簽伸到患者咽喉深處提取分泌物，采集過程中，患者易出現(xiàn)咳嗽、嘔吐反應(yīng)，采集難度比較大。

采鼻咽拭子則需要深入鼻腔深處，受人為干擾比較小，能獲得更足量的標(biāo)本，但患者會(huì)不太舒適，甚至鼻腔出血。

武漢大學(xué)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科主任李艷介紹，新冠病毒主要位于肺、氣管、支氣管等下呼吸道部位，而鼻咽和口咽在上呼吸道。發(fā)病早期上呼吸道有一些病毒，晚期比較少，鼻咽可能有病毒殘留，但不一定能采到。

武漢同濟(jì)醫(yī)院感染科副主任郭威告訴澎湃新聞，根據(jù)臨床觀察，鼻咽拭子陽性率稍高于口咽拭子，因此他所在的醫(yī)院傾向于采鼻咽拭子，但也會(huì)考慮患者的需求。

多位臨床醫(yī)生介紹，患者病毒載量的多少、病毒分布位置，試劑盒質(zhì)量、采樣操作方法、樣本質(zhì)量、檢測(cè)、技術(shù)人員水平等，都會(huì)影響核酸檢測(cè)結(jié)果。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長王辰院士2月5日接受央視采訪時(shí)提到，核酸檢測(cè)只有30%-50%的陽性率，有很多假陰性的新冠病人，臨床癥狀嚴(yán)重，核酸檢測(cè)卻沒檢測(cè)出來。

44位連續(xù)兩次核酸陰性的醫(yī)護(hù)感染者中，26人第三次核酸轉(zhuǎn)為陽性——這是武漢大學(xué)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生張旃的研究發(fā)現(xiàn)。張旃認(rèn)為，這可能是試劑盒問題導(dǎo)致假陰性，或是病人在好轉(zhuǎn)過程中，病毒載量下降，出現(xiàn)間斷排毒的情況，可能造成間斷期陰性、排毒時(shí)陽性的結(jié)果。為此，她建議，連續(xù)三次核酸陰性才能出院。

武漢一家定點(diǎn)醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生王偉（化名）發(fā)現(xiàn)，只采一個(gè)部位的咽拭子，很容易出現(xiàn)假陰性。他遇到過一個(gè)病人，查了12次咽拭子，都是陰性，第13次查尿液，變成了陽性。

為提高診斷精度，第六版診療方案中，核酸檢測(cè)增加了“痰、鼻咽拭子等”呼吸道標(biāo)本，建議盡可能留取痰液。第七版診療方案中，強(qiáng)調(diào)做核酸檢測(cè)，下呼吸道標(biāo)本（痰或氣道抽取物）更準(zhǔn)確。

王偉告訴澎湃新聞，他所在醫(yī)院“前期口咽做的多，現(xiàn)在口咽、尿液、痰液都要做”。

據(jù)了解，一些醫(yī)院還通過連續(xù)多次采樣，采肛拭子（糞便），使用不同批次的試劑盒等方式，提高核酸檢測(cè)準(zhǔn)確性。

張笑春解釋，核酸檢測(cè)需要病毒達(dá)到基本量才能測(cè)出來，相比上呼吸道，下呼吸道中的病毒含量更高，因此不管檢測(cè)幾次，從上呼吸道取樣都可能出現(xiàn)假陰性。此外，有的患者上呼吸道的病毒量高，有的患者消化道的病毒量高，采樣部位不同，核酸檢測(cè)的結(jié)果也可能不同。

郭威建議，在國家診療方案的基礎(chǔ)上，各地應(yīng)該依據(jù)自身醫(yī)療資源、病患情況，靈活應(yīng)對(duì)。一些復(fù)陽率高的地區(qū)，兩次咽拭子之外，可以再增加肛拭子檢測(cè)，三次為陰性才能出院。

出院標(biāo)準(zhǔn)爭議

核酸檢測(cè)外，肺部影像是另一項(xiàng)重要的出院指標(biāo)。此前的診療標(biāo)準(zhǔn)中要求，患者出院前，肺部炎癥“明顯吸收”——第六版和第七版調(diào)整為“急性滲出性病變明顯改善”。