2020年招標采購，有一道坎兒，醫藥人必須要面對：合理用藥背景下的四級藥事會：決定藥品準入生死！決定藥品采購未來！

01 “四級藥事會”分級參與藥品帶量采購

目前，各地藥品采購目錄上報的程序基本上是這樣的：相關醫療機構按照不低于上年度藥品實際使用量的80%，1品3劑型2規格的原則填報，一般會經市一級相關部門審核通過后，直接通過線上上報省一級的醫藥采購服務中心（公共資源交易中心）。然后由省一級醫藥采購服務中心定期完成采購計劃的統計匯總工作，形成全省公立醫院藥品采購清單。

而在醫療機構這一層面，藥事會的作用主要是就各科室存在的共性問題進行集中研究，督促執行部門強化臨床規范、合理用藥。筆者經過前期調研了解，綜合各種業內材料，大體梳理了醫療機構在遴選藥品時，基本上會參考的一些相關因素。

2月26日，國家衛健委等六部門聯合下發的《關于印發加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見的通知》（國衛醫發〔2020〕2號），旨在進一步加強醫療機構藥事管理和藥學服務，加大藥品使用改革力度，全鏈條推進藥品領域改革，提升醫療機構管理水平，促進合理用藥。

在這份《通知》中，明確要求衛生健康行政部門成立國家級、省級、地市級藥事管理與藥物治療學委員會，分別為全國和本地區藥事管理和藥學服務提供技術支持。同時，文件要求，地市級以上衛生健康行政部門組建藥師專家庫。醫療機構藥事管理與藥物治療學委員會在確定采購目錄和采購工作中，應當在衛生健康行政部門指導下，從藥師專家庫中隨機抽取一定數量的藥學專家參加，并加大藥學專家意見的權重。

由此不難看出，今后，四級藥事會的作用即有交叉也有明確分工，未來共同形成四條貫通但有區別與分工的服務體系。如下圖：

02 建立總藥師制度，主抓藥品控費

此次《通知》中，明確鼓勵有條件的地區試點建立總藥師制度，并將總藥師納入藥師專家庫管理。目前在一些試點成熟的地方，對不合理的處方，總藥師可以做出否決，讓藥品回歸臨床價值，真正做到對癥治療、有的放矢。

總藥師制度鮮明的特質是參與醫院經營管理與決策。設立總藥師，有利于充分發揮醫院藥師的用藥指導和審核監督作用，規范醫生處方行為，促進合理用藥，保障群眾用藥安全。可以預見，“總藥師制度”正在成為一種趨勢。

總藥師制度特點：

03 藥品聯動+目錄統一：準入通道無縫銜接

回顧最近涉及的醫聯體政策，2019年5月，國家衛健委下達了《關于推進緊密型縣域醫療共同體的通知》，要求通過緊密型醫共體的建設，進一步完善縣域醫療衛生服務體系，提高縣域醫療衛生資源的配置和使用率，加快提升基層醫療衛生服務能力，推動構建分級診療，合理治療和有序就醫新秩序。到2020年底，500個縣要初步建成緊密型共同體。

此次下發的《通知》鼓勵城市醫療集團、縣域醫療共同體等建立藥品聯動管理機制，規范各級醫療機構用藥目錄。各級衛生健康行政部門要加強醫療機構藥品使用監測，定期分析轄區內醫療機構藥品配備使用情況，指導督促公立醫療機構不斷優化用藥目錄，形成科學合理的用藥結構。

總體來看，縣域醫共體實行藥品統一管理，統一用藥目錄、統一采購配送、統一支付貨款的四統一趨勢已經十分明顯。500個縣的緊密型醫共體建成后，直接影響到藥品采購方式、支付、用藥、管理方式的調整。一個縣域醫共體就代表著一個新的采購主體，整體來看，通過資源的有序平滑融入，縣域醫共體一旦效果斐然，或將繼續擴大拓展試點范圍也是必然的趨勢。而城市醫療集團、縣域醫療共同體兩者一旦建立起藥品聯動管理機制，各級醫療機構用藥目錄統一將是必然。

結合此次《通知》相關內容，不難看出，下一步涉及藥品準入的一個大概框架，那就是，基于醫療共同體建設背景下，從國家、省、地級市再到醫療機構，將在現有基礎上，建立、補充、優化、完善藥事管理與藥物治療學委員會相關架構與職能，從而強化藥事服務統一管理工作。通過醫聯體的持續建設，通過采購目錄統一這一突破口，實現藥品臨床采購通道的無縫銜接。但從目前來看，合理用藥存在許多急需解決的問題，包括臨床藥學認識不到位、藥學管理和專業人員隊伍需要加強。處方審核、藥物治療方案制定、藥品綜合評價、臨床用藥指導仍是迫切需要解決的事情。

對生產企業來說，面對新增的相關各層級藥事會，市場準入功能無疑將變得愈發具有挑戰性，藥品采購目錄的制定今后將擺脫相對單一的制定上報局面，變得更加復雜與具有不確定性。在合理用藥的背景下，藥品生產企業要做的也很純粹：練好產品內功，靠產品價值殺出血路，贏得生機。