一年一度的醫保價格談判即將在本周拉開帷幕，醫保局又將占領輿論的C位。

行業人士透露，2020年醫保目錄準入談判定于12月14日至16日進行。由于今年由遴選制改申報制，且條件大大放寬，本輪國談將有超300種藥品面臨“靈魂砍價”。其中炙手可熱的腫瘤免疫療法PD-1/L1抑制劑是最大的看點。

PD-1/L1抑制劑在中國能夠成為新藥創新的“寵兒”，并非完全因為該藥的療效顯著，還在于其實際開發難度相對較低。

目前，國內已經上市的PD-1類產品有8個，在研的則有至少30種。行業已經進入飽和狀態，價格戰一觸即發，醫保價格談判正是各家砍價的最好機會。

2019年，信達生物的信迪利單抗（商品名：達伯舒）經談判降價64%納入醫保目錄，單價降至2843元，醫保報銷后個人負擔的年費用只有2.9萬元。其他品種要想爭下市場地盤，必須踩著信達生物的價格再往下探才有機會。

從國家醫保局9月份發布的初審名單看，目前除信達的“達伯舒”外的7個已上市PD-1/L1都有志于爭奪市場。

近日，業界流傳的《恒瑞醫藥研發進展電話會議紀要》中，投資者提出恒瑞的卡瑞利珠單抗（商品名：艾瑞卡）降價超預期，是否會影響研發投入等問題，恒瑞相關負責人表示，“降價不是公司決定的，是醫保局決定”。在一定程度上暗示，恒瑞醫藥已經拿到了“超預期”的價格區間。

業界有聲音稱，恒瑞藥業對外放風：PD-1的年治療費用可能會壓到3-4萬元。這意味著患者每年實際的自付費用可能降到萬元以內。

各家PD-1類產品的獲批適應癥不盡相同，決定了各企業在選擇進入醫保時的不同態度。競爭降價進醫保還是憑借適應癥優勢在外觀望，各企業的選擇會有不同。

適應癥絕殺，PD-1/L1競爭將更加激烈

據健識局梳理，目前在中國上市的8款PD-1/L1產品主要覆蓋肺癌、霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤等領域。

進口藥中，K藥截至12月11日已有6個適應癥獲批，覆蓋3個癌種；O藥有3個適應癥覆蓋3個癌種；而羅氏、阿斯利康的PD-L1還都只有一個適應癥獲批。

本土PD-1產品中，恒瑞的“艾瑞卡”適應癥最多，覆蓋了4個癌種——霍奇金淋巴瘤、非小細胞肺癌、食管癌、肝細胞癌；其次是百濟神州的百澤安，覆蓋了霍奇金淋巴瘤、尿路上皮癌。信達的“達伯舒”目前只有霍奇金淋巴瘤適應癥。君實的“拓益”也只有一個適應癥獲批。

適應癥數量直接決定了覆蓋人群、市場空間，以及企業降價進入醫保的態度。

從2019年全球銷售額看，默沙東的K藥銷售額達到111億美元，有22個適應癥；百時美施貴寶的O藥銷售額超過80億美元，也覆蓋了10個癌種。

在中國市場競爭中，2019年時君實生物的特瑞普利單抗“拓益”雖然占據價格優勢，卻在國談中失利，也與適應癥直接相關。

“拓益”當時獲批的適應癥為黑色素瘤。根據君實公告，這一疾病患者人數約為2400人，價格下降對產品的滲透率提升有限。此外，有這一適應癥的PD-1產品當時只有K藥，其年費用在30萬元以上，并不能對“拓益”的市場構成威脅。

在大適應癥上爭取市場，這是PD-1領域競爭的關鍵。從O藥、K藥在國外市場爭霸的案例中不難發現，K藥正是因為率先攻下肺癌適應癥，從而銷售額反超O藥取得領先。業界有“得肺癌者得天下”的說法。2019年K藥全球超百億美元銷售額中，60%以上來自肺癌領域。

今年預計醫保部門依然會按照適應癥進行談判，8款PD-1/L1產品的競爭將圍繞適應癥展開。

圍繞霍奇金淋巴瘤這一適應癥，2019年進醫保的信達生物面臨來自恒瑞和百濟神州的降價威脅；默沙東和恒瑞將在食管癌適應癥上展開正面交鋒。

特別值得注意的是非小細胞肺癌領域。2020年的國談中，恒瑞醫藥的卡瑞利珠單抗攜“聯合化療一線治療非鱗非小細胞肺癌”適應癥下場，阿斯利康的PD-L1“英飛凡”今年獲批的也是非小細胞肺癌適應癥。O藥、K藥雖然肺癌適應癥獲批較早，但在競爭之下，恐怕也很難再“選擇性忽視”醫保價格談判。

O藥、K藥，阿斯利康的I藥和恒瑞四家企業必然不會放棄肺癌適應癥的大市場，今年的競爭慘烈程度會超出想象。

戰斗已打響，企業釋放降價“超想象”信號

事實上，市場爭奪戰早已打響。

達伯舒將PD-1年費用拉到2.9萬元之后，2020年初O藥、K藥先后發起新一輪贈藥活動，肺癌患者年費用分別降到了28.7萬元和25.8萬元；君實生物拓益的年費用也從10.08萬元降到了9.4萬元。

在恒瑞醫藥的投資人交流會以前，10月以來，就陸續有多家媒體報道稱，恒瑞醫藥要將“艾瑞卡”的年費用降到3萬元。

盡管此后恒瑞相關負責人澄清說，這只是萬人參加的短期項目，“艾瑞卡”的價格和重要慈善項目與上市時一致，但是，在國談前由此舉動，業界仍傾向認為，恒瑞是在向醫保部門釋放降價信號。

在腫瘤越來越像慢性病的今天，免疫抑制劑市場前景非常可觀。盡管藥品價格持續下降，2020年相關企業依然拿出了亮眼的成績單。

根據各家企業2020年第三季度的財務報表，君實生物的“拓益”今年1-9月份銷售額8.62億元，信達生物的“達伯舒”銷售額超15億元，百濟神州的“百澤安”銷售收入約6.5億元。恒瑞醫藥沒有公開單品一數據，據中信證券統計，恒瑞的PD-1銷售額有30億元。

K藥和羅氏的T藥今年都登上了全球最具銷售潛力TO10名單，K藥還憑借第一季度66.82億美元的銷售額登上了榜首。

但在醫保面前，誰也免不了被砍價的命運。中國的醫保部門作為最大買方，議價能力已今非昔比。今年8月28日，國家醫保局醫藥服務管理司司長熊先軍就已透露，“今年醫保談判成功率不會太高。”

這意味著，國家醫保基金的總盤子中，今年用于價格談判的部分不會太多，又將有一批令行業靈魂震蕩的新低價出爐。

醫保的市場大，采購、使用、回款都更有保障，這不光是砍價時的說辭，而是切實的“籌碼”。對于本土藥企，特別是沒有強大銷售團隊的創新藥企，國談確是快速占領市場的捷徑。

只不過，在低價背后，如何收回動輒幾十億的研發投入，已經成為行業和投資者關注的重點。企業一味比拼低價或許并不是最優解。