步長制藥收到上交所問詢函：說明中藥注射劑療效，自查質量。這是“必然”么？

開年至今，自江西公布第一批省級重點監控目錄之后，全國范圍內已有多地正式發布或網上流傳重點監控目錄（輔助用藥目錄）。據不完全統計，網上已公布的目錄超400個藥品，如山東青島40個重點監控目錄、河北6地120個輔助用藥目錄、河南洛陽市輔助用藥目錄80個重點監控目錄、江西省（九江市、竷州市、安遠縣）及竷州市第五人民醫院、安遠縣人民醫院總計公布141個重點監控目錄、安徽46個生產重點監控目錄。經過簡單梳理，400多個重點監控（輔助用藥）類藥品幾乎均為注射劑，其中中藥注射劑占比不容小覷。

從上述各地公布的輔助用藥（重點監控目錄）來看，首當其沖被嚴控的是注射劑。一是部分產品臨床價值受到爭議，二是政策導向。就后者而言，國家局已出臺多個政策應對醫保基金吃緊的困境，如4+7集采、抗癌藥準入談判、輔助用藥目錄、DRG付費等。而另一方面，據新康界披露的數據顯示，2013-2016年國內注射劑市場年復合增長率為6.7%，至2016年，國內注射劑用藥規模達7577億元，同比增長8.1%。按照增長情況計算，2018年的注射劑用藥市場已經突破萬億元。而中藥注射劑在其中所占據的份額約在12%左右，即中藥注射劑市場規模或已突破千億元。但在這組成“千億王國”的重要成員里，又有多少是憑借自身安全性、有效性而立足其中呢？如某藥品即使遭遇至少在11個省（市）26次被預警（嚴格監控）、限制使用，甚至隨時面臨停用風險，其2018年銷售量在心腦血管領域也是“名列前茅”。

飽受爭議且容量巨大的中藥注射劑市場，注定會迎來一場自上而下的“整頓風”。

醫保預留給中藥注射劑的空間不大

2017年2月，人社部公布了新版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》（以下簡稱《藥品目錄》），其中有49個中藥注射劑品種入選，但此次《藥品目錄》對于中藥注射劑使用進行了嚴格的受限，受限品種達到39個，如雙黃連注射液、清開靈注射液、疏血通注射液等多個暢銷品種限二級以上醫療機構使用，同時還進行重癥、病種的限制，即基層醫療機構使用該制劑，醫保是不予報銷的。

有行業人士曾表示，目前三甲醫院的醫生基本上不用中藥注射劑，因為藥物的成分不清晰。大部分的中藥注射劑實際上是在包括縣醫院、鄉鎮衛生院等的基層市場銷售。此前全國各省市對中藥注射劑進行限制使用之后，一些廠家銷量并未下滑，正是因為它限制到二級醫院以上使用，但是恰恰這個層級的醫院不用這個藥。

同時，《藥品目錄》規定要建立健全基本醫療保險醫療服務智能監控系統和社會保險藥品使用監測分析體系，重點監測用量大、費用支出多且可能存在不合理使用的藥品，監測結果以適當方式向社會公布。這一規定直接對上述新版目錄中受限制的藥品加強監控力度。

中藥注射劑除了受到醫保中“一刀切”的全面限制之外，各省（區、市）對本地區執行的醫保目錄乙類進行調整，調整數量（含調入、調出、調整限定支付范圍）以及國家乙類藥品的15%為限。也就是說地方在執行《藥品目錄》的基礎上，企業想通過攻下省醫保而保住（打開）市場的機會是極其有限的。加之醫保目錄的調整機制更具靈活性，部分無法證明其安全有效的中藥制劑或陷入“難進易出”的境地。雖然2019醫保目錄出臺在即，但預留給中藥注射劑的空間并不大。

國家輔助用藥目錄還未出，中藥注射劑企業就遭遇“寒冬”

醫保難進，對中藥注射劑的銷量有影響，但不“傷及要害”。而輔助用藥目錄及重點監控目錄的制定才是造成其銷售乏力的重要因素。如昆藥集團披露了2018年半年度報告，在營收快速增長的同時，凈利潤稍有下滑，其主導品種注射用血塞通（凍干）醫保受限是下滑的主要原因。

珍寶島2018年年報披露，因受行業政策及市場環境影響，注射劑銷售量有所下降。其中舒血寧注射液銷售量同比下降35.59%，注射用骨肽銷售量同比下降29.15%，注射用血塞通（凍干）同比27.09%。

華潤三九在2018年報中披露，在醫保控費的大環境下，參附注射液、紅花注射液、參麥注射液和華蟾素注射劑等中藥注射劑品種銷量均有下滑。

此外，還有重點監控（輔助用藥）目錄中的常客，梧州制藥公司的核心產品注射用血栓通（凍干）、大理藥業的醒腦靜注射液、參麥注射液等這些中藥注射劑大品種均出現銷量下滑。

可以看到，國家輔助用藥目錄還未出臺，地方各種重點監控（輔助用藥）目錄已經使部分中藥注射劑損失巨大。

此前，國家衛健委發布《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》（以下簡稱《通知》），對加強輔助用藥管理，提高合理用藥水平作出明確規定。根據《通知》，各省級衛生健康行政部門組織轄區內二級以上醫療機構，將本機構輔助用藥以通用名并按照年度使用金額（2017年12月1日至2018年11月30日）由多到少排序，形成輔助用藥目錄，并上報省級衛生健康行政部門。

然而，這份《通知》讓業內人士有很多費解之處。一是“輔助用藥”應該有科學的定義，在標準、規則模糊的前提下制定相應的措施和管理制度，并要求各級的輔助用藥目錄層層加碼，數量只許增加不許減少，甚至以使用總金額進行排序，隨意性很大、缺乏科學性。二是許多醫療機構、地方衛生主管部門對中成藥的療效及臨床價值缺乏客觀評價，誤將確有療效、安全可靠、臨床需要的治療性中成藥認定為輔助用藥。

從上述可見，中藥注射劑隨著醫保控費、限用、輔助用藥等政策而受到不同程度的沖擊。究其中藥注射劑為何遭受如此“歧視”？“輔助用藥”缺乏有科學的定義、中藥注射劑的臨床療效和安全性未有明確的評價標準、醫生的不合理用藥等給予政策有待完善的空間。但中藥注射劑頻繁出現藥品安全事件更是不容忽視的事實，這是藥企在遵守政策的前提下，精進創新工藝，保障藥品安全性、有效性才是根本。

中藥注射劑再評價，屢遭“難產”？

企業有話說

中藥注射劑進行上市后再評價，是需要的。自2006年-2010年，原國家食藥監局曾多次提到中藥注射劑安全性再評價工作，按照當時的政策，主要是評價中藥注射劑的安全性。但安全性再評價工作并未真正的執行起來。

直到2017年10月8日，中辦、國辦印發《關于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》，提出，未來將嚴格藥品注射劑審評審批，同時對已上市藥品注射劑進行再評價，力爭用5至10年左右時間基本完成。2018年3月，國家食藥監總局發布《2017年度藥品審評報告》，報告中“2018年重點工作安排”部分提到，將研究啟動中藥注射劑再評價工作，制定再評價技術指導原則。

但到2019年3月28日，CDE發布第21批化藥仿制藥參比制劑目錄，共涉及327個藥品（以序號計），其中有242個藥品為注射劑，涉及88個品種（以藥品通用名稱計）。這是首次注射劑在參比制劑目錄中出現，行業人士猜測注射劑一致性評價終于要來了。有關中藥注射劑的再評價卻還未消息，但這與中藥注射劑缺乏參考標準有關系。若要求“企業都按科學、實事求是的態度來完成工作，那么中藥注射劑安全性再評價工作無疑將是成功的，只有那些有實力的廠家，產品質量好、有療效的品種能夠通過臨床試驗研究，從而通過藥品再注冊”。即生產企業是評價自家產品安全性的主體，自證其安全性、有效性勢必存在很大弊端。

所以，中藥注射劑屢遭“難產”與缺乏再評價標準有很大關系。在近日由中國醫藥企業管理協會舉辦的關于輔助用藥監控與藥品臨床綜合評價座談會上，有行業人士認為，“實際上很多中藥注射劑企業都在做再評價工作，但都是‘摸著石頭過河’，沒有明確的評價標準，而其實他們在做中藥注射劑再評價的投資也不低，不亞于仿制藥一致性評價的投資規模。”因此，“希望國家能夠明確中藥注射劑的再評價標準。”