（2）尚未過(guò)評(píng)又想在藥品市場(chǎng)分一杯羹的仿制藥，特別是已有一家過(guò)評(píng)的同類藥，將會(huì)加快步伐，全力參評(píng)。

（3）已有三家同類藥過(guò)評(píng)的仿制藥，不能再被集中采購(gòu)選用。除了另有銷售謀略的以外，企業(yè)對(duì)此類藥的參評(píng)積極性將受到影響。

（4）綜合一致性評(píng)價(jià)所形成的成本增加和落實(shí)帶量采購(gòu)所帶來(lái)的費(fèi)用減少之后，集中采購(gòu)大幅度降價(jià)是可能的。這有利于藥品企業(yè)、病人、醫(yī)保的利益和社會(huì)風(fēng)氣的清正，但醫(yī)院醫(yī)生的應(yīng)對(duì)尚不可知。因?yàn)楸话才诺尼t(yī)院采購(gòu)數(shù)量和能落實(shí)的醫(yī)院采購(gòu)數(shù)量以及醫(yī)生的處方結(jié)果，并非完全一致。

（5）過(guò)評(píng)之后的仿制藥，相對(duì)于降價(jià)之后的原研藥的競(jìng)爭(zhēng)，將從質(zhì)不如人、價(jià)低于人，過(guò)渡到質(zhì)量相仿、價(jià)格相近的同平臺(tái)競(jìng)爭(zhēng)。原研藥的優(yōu)勢(shì)，也從價(jià)高易銷，轉(zhuǎn)換到了質(zhì)高易銷、名高易銷。那將進(jìn)入一個(gè)雙方都需要重新研究競(jìng)爭(zhēng)策略的全新戰(zhàn)場(chǎng)。

（6）擁擠在市場(chǎng)占有率高、生產(chǎn)規(guī)模大、競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手多的藥品方面的產(chǎn)能，可能會(huì)轉(zhuǎn)移到小品種藥品特別是短缺藥品的生產(chǎn)方面。一致性評(píng)價(jià)也會(huì)有這種轉(zhuǎn)移。

（7）在一致性評(píng)價(jià)和帶量集中采購(gòu)的技術(shù)和經(jīng)濟(jì)雙重夾擊下，將會(huì)有一大批仿制藥企業(yè)退出市場(chǎng)，我國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)多、小、散和仿制藥多、小、低的局面，有望得到改變。企業(yè)的轉(zhuǎn)產(chǎn)、兼并、重組和藥品批件的轉(zhuǎn)讓、收購(gòu)、歸并，有利于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)巨頭的出現(xiàn)和行業(yè)素質(zhì)的提高。

四、如何合法合理地實(shí)現(xiàn)各省之間的藥品價(jià)格平衡？

這次集中采購(gòu)的總結(jié)會(huì)上，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)明確“不鼓勵(lì)各省單純的跟價(jià)行為”。道理也講得很清楚，因?yàn)椤安少?gòu)模式不同、不帶量、預(yù)付模式不同”。也就是說(shuō)，不贊成各省份之間的“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”。

但是，據(jù)上海陽(yáng)光醫(yī)藥采購(gòu)網(wǎng)披露，部分省市已經(jīng)做好了聯(lián)動(dòng)最低價(jià)的準(zhǔn)備。另外，相同的藥品由于是否進(jìn)入集中帶量采購(gòu)，省與省之間（比如上海與山東，地理距離不遠(yuǎn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)相近）價(jià)格相差18倍，四川省內(nèi)各市，則相差數(shù)倍，最高達(dá)26倍。引起了社會(huì)的極大反響。

這個(gè)問(wèn)題應(yīng)當(dāng)引起相關(guān)部門的高度重視。

對(duì)鄰省鄰市價(jià)格相距太大的不合理現(xiàn)象，確實(shí)應(yīng)當(dāng)解決。但是，解決的辦法絕不是“最低價(jià)聯(lián)動(dòng)”，這既沒(méi)有合法性，也沒(méi)有合理性。

從合法的角度講，各省最低價(jià)聯(lián)動(dòng)并沒(méi)有法律政策依據(jù)。每一次藥品采購(gòu)形成的價(jià)格，僅在這一次采購(gòu)中有效。而采購(gòu)方再次采購(gòu)、銷售方再次銷售，新確認(rèn)的品種、數(shù)量、價(jià)格等都與前次采購(gòu)無(wú)關(guān)。

從合理的角度講，藥品生產(chǎn)的固定成本與銷售數(shù)量有關(guān)；變動(dòng)成本除車間成本外，還與生產(chǎn)地接受地之間的運(yùn)輸距離、藥品的使用分散程度、各地疾病譜有關(guān)；總成本還與各省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人民富裕程度、采購(gòu)數(shù)量有關(guān)。所以，省與省之間的不同價(jià)格差別，是正常的。違背經(jīng)濟(jì)規(guī)律的最低價(jià)聯(lián)動(dòng)，我國(guó)即使在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期也沒(méi)有這樣做。

解決這個(gè)問(wèn)題的最好辦法，就是加快改革的步伐，率先在高價(jià)格地區(qū)，盡早實(shí)施集中帶量采購(gòu)，把過(guò)高的價(jià)格壓下來(lái)。

臨時(shí)過(guò)渡辦法，也可以采用高價(jià)地區(qū)委托低價(jià)地區(qū)采購(gòu)的方式，分享低價(jià)成果。委托采購(gòu)的成本，由委托地區(qū)承擔(dān)。

五、如何讓醫(yī)保的藥品預(yù)付款直接支付給藥品企業(yè)？

醫(yī)院拖欠藥品貨款是各級(jí)政府?dāng)?shù)次下文、限定期限但屢禁不止、愈演愈烈、沒(méi)能解決的老問(wèn)題，且拖欠越來(lái)越多越來(lái)越長(zhǎng)。這次集中帶量采購(gòu)，醫(yī)保基金承諾“按不低于采購(gòu)金額的30%預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)醫(yī)保基金直接向企業(yè)預(yù)付款，調(diào)動(dòng)企業(yè)積極性”。

十九大報(bào)告明確：“要全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，建立藥品供應(yīng)保障機(jī)制。”這個(gè)新提法把原有的“破除”改成了“取消”，并加了“全面”。新意和難度都在“全面取消”。

公開合法的以藥養(yǎng)醫(yī)，除了藥品的15%加成外，就是利用拖欠藥款來(lái)為醫(yī)院籌集和墊付流動(dòng)資金。前者是所有權(quán)性質(zhì)的以藥養(yǎng)醫(yī)，后者是使用權(quán)性質(zhì)的以藥養(yǎng)醫(yī)。如果后者拖欠時(shí)間超過(guò)兩年，所得經(jīng)濟(jì)利益已與15%加成相差無(wú)幾。

近幾年來(lái)，全國(guó)醫(yī)藥工業(yè)的醫(yī)院藥品欠款每年都在當(dāng)年主營(yíng)收入的10%以上，在當(dāng)年利潤(rùn)總額以上，拖欠天數(shù)在100天以上。

藥款拖欠也許有多種原因，但毫無(wú)疑問(wèn)，主要根子在醫(yī)院，得利也在醫(yī)院。醫(yī)院拖欠藥款，可以吃利息，可以投資理財(cái)，可以以此要挾企業(yè)降價(jià)或回扣，利之所在，當(dāng)然不會(huì)按時(shí)支付。

這就是拖欠藥款的機(jī)制。所以，醫(yī)院即便是在收到醫(yī)保基金的預(yù)付款之后是否能按期付款，仍是一個(gè)不定數(shù)。國(guó)家對(duì)解決藥品欠款問(wèn)題已經(jīng)做了很多限制性規(guī)定，但是，只有禁則沒(méi)有罰則，更缺乏機(jī)制性的規(guī)定。拖欠藥款反成為了欠款有利的機(jī)制，機(jī)制不變，效果難以改變。

所以，多年來(lái)藥品企業(yè)一直要求從機(jī)制上改變藥款拖欠。就是在醫(yī)院確認(rèn)如約收到藥品的前提下，醫(yī)保基金直接付款給企業(yè)（福建、上海已經(jīng)寫入政府文件）。

這次集中帶量采購(gòu)提出的直接付款、直接結(jié)算，應(yīng)當(dāng)說(shuō)是一個(gè)治本的好辦法，也是各地藥品企業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)多次呼吁實(shí)施的一個(gè)有效措施。這次既然國(guó)務(wù)院文件有了要求，各地藥品企業(yè)應(yīng)當(dāng)積極向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門請(qǐng)求落實(shí)。

2號(hào)文件還明確 “醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為藥款結(jié)算第一責(zé)任人，應(yīng)按合同規(guī)定與企業(yè)及時(shí)結(jié)算，降低企業(yè)交易成本。

嚴(yán)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按時(shí)結(jié)算藥款問(wèn)題” 、“有條件的城市可試點(diǎn)醫(yī)保直接結(jié)算”。這是一個(gè)極大的進(jìn)步。藥品債權(quán)企業(yè)可以據(jù)此向醫(yī)院催討，或請(qǐng)求醫(yī)保部門主持公道。也可以由醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)出面，要求有關(guān)部門“嚴(yán)查”。

由于這次集中帶量采購(gòu)的完整采購(gòu)流程尚未全部走完，中選藥品所確定的相關(guān)要素比如實(shí)際采購(gòu)價(jià)、實(shí)際采購(gòu)量、實(shí)際藥品支付等能否如約落實(shí)尚不可知，所以，相關(guān)工作還在繼續(xù)。

藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)應(yīng)該能夠探索合法合理、順暢有效的采購(gòu)機(jī)制、定價(jià)機(jī)制、合同履行機(jī)制、配送遴選機(jī)制、短缺藥品供應(yīng)機(jī)制、貨款結(jié)算機(jī)制，在這些方面，進(jìn)行系統(tǒng)性的同步改革。這次帶量采購(gòu)是第一次試點(diǎn)，已經(jīng)取得了很大成效，相信尚存的問(wèn)題在日后的試點(diǎn)中，一定能夠逐步得到解決。