1月17日，中國政府網發布了《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》。2018年12月作為國家醫保局首批試點的“4+7”藥品集中采購的第一階段，已經圓滿結束。

降價是最大亮點

這次采購量占11個城市用藥需求量的30%～50%；這11個城市的醫藥市場規模2017年約占全國的30%左右；31個試點通用名藥品，25個中選，成功率81%；通過一致性評價的仿制藥22個，占比88%；平均降幅52%；最高降幅96%。

主持采購的試點辦、聯采辦總結表示：這次集中采購，給了通過一致性評價的仿制藥與原研藥公平競爭的機會，從而顯現了三大效應——仿制藥替代效應、大幅降價效應、原研藥專利懸崖效應。

這次集中采購的最大亮點當然是藥價下降，幅度之大出乎很多人的預料。其實，這個降價應該是意料之外、情理之中。此前上海市進行的三次帶量采購，降幅兩次在60%以上，一次在50%以上。有不少分析指出，現在藥品的最終消費價之中，醫生、醫院、醫藥代表的費用，要占到55%左右。剩下的45%，才是生產成本、配送費用、上繳稅金、投資回報。而這次集中采購，國家承諾帶量采購，上述占最終消費半數以上，實際上是回扣賄賂性質的支出不再需要，現在的降價豈不合情合理？況且還有一個“30%預付款”和“及時回款”的優惠。

預判未來調整方向

這次集中采購，是國家的一個試點。既然是試點，就是說一是將來要逐步推開；二是如有不妥，接下來要有所調整，未來或做如何調整？

第一，這次集中采購和以前一樣，還是采用了低價策略。這就有可能使得一致性評價成為了藥品質量的底線。聯采辦負責人稱：“中選后藥品監管部門將強化監督檢查和產品抽檢，加強全生命周期質量監管，確保一致性評價不是‘一次性評價’�！钡�是，在失去了合理價格加持的經濟核算中，實際效果還有待實踐檢驗。

一致性評價是國家力推的措施。社會期望達到四個目的：1.在質量和療效與原研藥基本一致的前提下，以國產仿制藥取代進口原研藥；2.在過評仿制藥的低價沖擊下，過了專利期的原研藥價格大幅下跌；3.創造條件，讓原研藥和仿制藥在公平規則下競爭；4.通過技術標準和經濟手段，淘汰一批落后的藥品產能。

而通過一致性評價，是需要數百萬元投入的。假如這筆投入不能在售價中體現，假如過評藥物和未過評藥物的售價相近，企業還有投入的意愿嗎？

第二，現在的企業報價，是企業的真實意愿體現嗎？某個藥品降價96%，真能賺錢嗎？據該省醫藥行業協會所說，企業采用的是“成本加成法”。就是在成本之上，適當加一點利潤，作為銷價。但是，如果只計變動成本不計總成本，不攤研發成本、建設產能成本、管理成本，這些成本由同企業的其他產品分攤，如此核算，合規正常嗎？

企業尚未認可這個說法。假如真是這樣核算，說輕一點，是企業的營銷策略，說重一點，是企業的不正當競爭，是市場傾銷。這樣做必定損害其他企業的合法權益。按市場經濟規則，應當被制止。從長遠來看，這也是不可持續的行為。

藥價的下降，有利于病人和醫保，當然會受到歡迎。但是，正常的藥價下降，應當首先具有供應可及性、質量可保性、生產可持續性。

在被視作“4+7”集中采購前奏的上海市醫療機構第二批集中帶量采購執行結果后，康芝藥業提出申請，自愿以帶量采購中標價格供應尼美舒利。但1月3日，上海陽光醫藥采購網公告稱，因成本上漲，企業提出無法按原價繼續供應，自2019年1月7日起取消該藥品采購資格。

在2018年進行的其他各省藥品集中帶量采購中，已有內蒙古、山西、寧夏、遼寧等省區諸多藥品，因集中采購價格過低和成本上漲，申請停產、撤銷掛網，并承諾全國統一不供貨。其中，內蒙古135個，寧夏47個，遼寧44個。

以前，一些企業在“讓利不讓市”策略指導下，片面迎合低價采購，甚至出現了報價低于企業成本的現象。超低價入選后由于虧本無法維持供應，導致不斷出現藥品的斷供和短缺。

從經濟學的角度看，任何產品的售價，一定要超過成本，這是企業維持簡單再生產的必要條件。如果出現虛低銷售，要么是被外界的非市場力量所迫，違心而為；要么是自身的經營策略出了問題，采用了錯誤的應對之策。而這兩種情況都是不可持續的。

第三，這次集中帶量采購，藥價下降主要擠掉的是醫院、醫生、醫藥代表的那部分灰色收入。這當然是值得歡迎的好事。但是，相應的配套措施需要及時跟上。例如醫院醫生的收入若大幅降低，如何彌補？醫院的正常運轉和醫生隊伍的穩定，和藥品保障供應一樣，也是各級政府應當考慮的大事。

所以，現在明確的帶量采購之量，能不能保證落實？畢竟，所謂醫院委托的采購量和醫院實際的采購量，和一張一張累計起來的醫生處方用藥量，可能并不是相同的數字。如果認為僅僅有了醫院委托，沒有一整套的明責、定責、查責、追責措施，或者措施不完善，就可以確保落實帶量，那是不切實際的。如果帶量采購的量得不到落實，那么，就在法理上和實際上動搖了集中采購所確定的價。

第四，這次集中采購，新增加了預付款，是一個明顯的進步。雖然采購文件“鼓勵醫保資金直接向企業預付藥款”，但是，預付款還是付了醫院，或依然無助于藥品拖欠款的解決。

醫院拖欠藥品貨款是各級政府數次下文、限定期限整改但屢禁不止、愈演愈烈、沒能解決的老問題，且拖欠越來越多、越來越長。業內要求在醫院確認如約收到藥品的前提下，醫保直接付款給企業（福建、上海已經寫入政府文件），這次也未做到。藥款拖欠也許有多種原因，但毫無疑問，主要根源在醫院。所以，對醫院能否按期付款，值得期待。

第五，藥品集中采購的試點，應該虛高虛低的藥品同時進行。因為虛高藥價導致病人買不起藥，和虛低藥價導致病人買不到藥，后果一樣嚴重。也許后者更甚于前者。這次集中采購，抓降低虛高的藥價，已初見成效，應當肯定。未來，期待集中采購也能對困擾社會多時、數量越來越多、根本原因是價格虛低的短缺藥品進行采購試點。

第六，各省最低價將如何聯動？這次集中采購的總結會上透露的消息已經明確“不鼓勵各省單純的跟價行為”。道理也講得很清楚，因為“采購模式不同、不帶量、預付模式不同”。但據上海陽光醫藥采購網披露，部分省市已經做好了聯動最低價的準備。

從合法的角度講，每一次藥品采購形成的價格，僅在這一次采購中有效。而采購方再次采購、銷售方再次銷售，新確認的品種、數量、價格等都與前次采購無關。

從合理的角度講，藥品生產的固定成本與銷售數量有關；變動成本除車間成本外，還與生產地接受地之間的運輸距離、藥品的使用分散程度、各地疾病譜有關；總成本還與各省經濟發展水平、人民富裕程度、采購數量有關。因此，不能不分省與省的不同情況，一律違背經濟規律最低價聯動。

由于這次集中采購的完整采購流程尚未全部走完，中選藥品所確定的相關要素比如實際采購價、實際采購量、實際藥品支付等能否如約落實尚不可知，所以，相關工作還在繼續。

藥品集中采購試點應能夠探索合法合理、順暢有效的采購機制、定價機制、短缺藥品供應機制、藥品貨款結算機制。這些均期望能在日后的試點中，逐步得到完善。