突破藥占比政策紅線正在由“例外”轉(zhuǎn)變?yōu)槌�態(tài)，藥占比控制等臨床用藥管理方式在2019年似乎正在面臨一輪新的變革。

2019年1月17日，國務(wù)院發(fā)布“4+7”帶量采購試點方案，其中一個亮點便是，強調(diào)為落實醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任，確保中標(biāo)品種的用量，要求各有關(guān)部門和醫(yī)療機構(gòu)不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求等為由影響中選藥品的合理使用與供應(yīng)保障。這意味著，25個中標(biāo)品種在11個城市試點采購將突破政策紅線。而根據(jù)商務(wù)部數(shù)據(jù)和樣本醫(yī)院數(shù)據(jù)，可以測算出試點城市市場規(guī)模約占全國總規(guī)模的30%，雖然試點中標(biāo)僅22個品種，但后續(xù)相關(guān)的政策進一步推開，產(chǎn)生的影響不容小視。

事實上，這并非是藥占比的政策紅線首次被突破。2018年11月29日，醫(yī)保局、人社部和衛(wèi)健委就曾聯(lián)合發(fā)文，要求17種納入醫(yī)保藥品目錄乙類范圍的談判抗癌藥，不得以醫(yī)保總額控制、費用總控、“藥占比”和醫(yī)療機構(gòu)基本用藥目錄等為由影響談判藥品的供應(yīng)與合理用藥需求。

而在地方層面上，近期也有延伸性的動作。2019年1月18日，安徽醫(yī)保局、衛(wèi)健委、人社廳聯(lián)合發(fā)布針對“17+13+X”種抗癌藥政策通知，在國家醫(yī)保局通過談判納入醫(yī)保目錄的17種抗癌藥基礎(chǔ)上，安徽省選擇了13種現(xiàn)有醫(yī)保目錄中安徽省用量較大的組織省級帶量采購，同時有X種抗癌藥未來會適時選擇進行帶量采購。針對這“17+13+X”種抗癌藥，安徽省要求各衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門不得納入“藥占比”和均次“三費”（材料、藥品、檢查化驗費用）進行考核。

此前根據(jù)E藥經(jīng)理人從不同渠道獲得消息顯示，國家層面也正在研究取消控制藥占比這一政策。而接近政策制定者則的相關(guān)官員則表示，2019年就會取消。當(dāng)然行業(yè)內(nèi)也有聲音表示，藥占比控制的政策不會取消。但是毋庸置疑的是，在連續(xù)多次在政策中出現(xiàn)藥占比控制豁免的情況下，藥占比控制的政策在2019年可能會出現(xiàn)比較大的變化。

1、藥占比30%之后

按照國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，其中提出力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。而另一個目標(biāo)則是2017年城市公立醫(yī)院綜合試點改革全面推開，這也意味著全國所有的公立醫(yī)院都需要將藥占比降至30%以下。

根據(jù)中國衛(wèi)生年鑒統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示2017年公立醫(yī)院藥占比水平是36.2%。假設(shè)下一步要將成30%，公立醫(yī)院目前的藥品收入是8000億元，如果將6.2%的藥品從中擠出來，意味著未來藥品面臨至少500億元規(guī)模的藥品控費壓力。

作為實現(xiàn)控費的主要手段，藥占比此前一直被視作為是改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”情況的關(guān)鍵政策，但在目前藥占比控費的水平之下，臨床用藥上已經(jīng)出現(xiàn)了明顯問題。關(guān)鍵的一點在于，藥占比這種一刀切似的減少藥品使用，很容易把控費壓力轉(zhuǎn)嫁給患者。現(xiàn)實中比較突出的情況是，很多公立醫(yī)院在一年中最后兩個月，藥占比達(dá)到30%后，便不再繼續(xù)處方藥品，斷藥事件時有發(fā)生，使得患者的利益受到了侵害。

但在2019年，藥占比這種總額控制的政策似乎不再有效率。與此同時，降低藥價負(fù)擔(dān)的政策重心也在向“4+7”帶量采購，輔助用藥目錄以及新版基藥目錄等新的方面轉(zhuǎn)移。

“4+7”帶量采購政策試點中標(biāo)25個品種，平均降幅達(dá)到52%，最高降幅達(dá)96%，據(jù)相關(guān)測算，11個城市，25種中選藥品采購費用下降到19億元，節(jié)約59億元。如果條件成熟，推廣到全國，預(yù)計25種藥品采購費用可降到60億元，節(jié)約190億元。

而衛(wèi)健委也針對新版基藥發(fā)布通知，要求提升基本藥物的使用占比，要求公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該科學(xué)設(shè)置臨床科室基本藥物使用指標(biāo)，基本藥物使用金額比例及處方比例應(yīng)當(dāng)逐年提高。

新的臨床藥物使用管理規(guī)則不斷出現(xiàn)，而藥占比、費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量等原有的藥物臨床使用控制手段在“4+7”帶量采購試點、抗癌藥納入醫(yī)保中逐漸淡化，這似乎預(yù)示著醫(yī)藥控費的邏輯正在發(fā)生改變。

2、醫(yī)藥控費邏輯正在改變

此前，在2018年10月舉辦的第二屆安全合作聯(lián)席會議上，國家醫(yī)保局相關(guān)人士直言，藥占比的下降并沒有帶來醫(yī)療費用的下降。從其表述角度來看，控制藥占比對于醫(yī)保費用的節(jié)省并沒有太大效果，究其原因是，藥品被控制了，但是“按下葫蘆浮起瓢”，耗材、診療等費用上漲。

上述醫(yī)保局相關(guān)人員舉例說明時指出，通過大數(shù)據(jù)分析，住院病人中使用中成藥的80%使用了中藥注射劑，使用中藥注射劑患者中有70%使用了一種中藥注射劑，26%的患者使用兩種中藥注射劑，8%的患者三種中藥注射劑的聯(lián)合使用。但如果將中藥注射劑和疾病診斷相關(guān)聯(lián)，一個注射劑可以關(guān)聯(lián)到180個診斷，對于這樣的神藥要加強監(jiān)管。

其舉例的表述簡單而言就是，藥占比并沒有發(fā)揮其預(yù)先設(shè)置的作用。但通過數(shù)據(jù)分析可以找出占用高額醫(yī)保基金的一些“神藥”，并將其嚴(yán)加控制或踢出醫(yī)保目錄，以此最終實現(xiàn)合理用藥、控制醫(yī)療費用的目的，而不是對藥占比進行粗放的總額控制。

而在2018年年底，國家衛(wèi)健委針對占用高額醫(yī)保基金的“神藥”已經(jīng)開始行動，發(fā)布了即將出臺輔助藥物國家目錄的文件，明確要求各省級衛(wèi)生健康行政部門組織轄區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)療機構(gòu)，將本機構(gòu)輔助用藥以通用名并按照年度使用金額由多到少排序，形成輔助用藥目錄，并上報省級衛(wèi)生健康行政部門。

1月19日，在由E藥經(jīng)理人、中國醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)投資50人論壇聯(lián)合主辦的“2019中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)新年展望會”上，國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生技術(shù)評估室副研究員劉躍華明確表示，“輔助用藥”會是2019年改革重點。具體而言，目錄的遴選方式會注重臨床實際價值。根據(jù)藥品臨床評價結(jié)果，出臺“正面清單”和“負(fù)面清單”。

具體而言，一方面是這么多輔助用藥誰是有效的，是正面的，我應(yīng)該去買的，或者是處理某一種疾病不良反應(yīng)不可或缺的藥品。或者是兒童的、特殊疾病需要的藥品。它是正面的清單，是鼓勵優(yōu)先采購的清單。

同時也需要一個負(fù)面清單。如果企業(yè)本身的藥品通過循證證據(jù)證明沒有任何效果，或者沒有證明它比別的藥有更好的效果，那么它是價值比較低的、不優(yōu)先采購的負(fù)面的清單，這樣才能保證我們在臨床上控制輔助用藥的合理需求。

與此同時，國家衛(wèi)健委制定的《國家藥品臨床綜合評價總體工作方案（2018-2020）》征求意見稿在2018年10月份流出。根據(jù)該文件，我國將全面建立臨床用藥綜合評價體系，2020年起將建成約100個評價基地。提出多年的藥品臨床綜合評價工作，在此征求意見稿中有了明確的框架和時間表。

此前，北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文接受相關(guān)媒體采訪時表示，藥品臨床綜合評價工作的實施，“將促進藥占比的控制回歸醫(yī)學(xué)規(guī)律”，藥品評價結(jié)果的應(yīng)用，將為患者精準(zhǔn)的找到藥品的合理使用方法、途徑和時間，建立精準(zhǔn)用藥模型，修訂完善用藥指南。

這似乎預(yù)示著原本劃定30%藥占比紅線的粗放管理方式正在逐步淡出歷史平臺，藥品臨床的監(jiān)測和控制也正在向精細(xì)化管理的方向變化。