對受試者的付費和報銷問題，美國FDA于2018年1月25日在官網上對指導原則進行了更新。FDA強調，倫理委員會應當確認受試者在臨床研究中可能的獲益與風險相比是合理的；同時，知情同意書不但要對試驗程序進行描述，也應該對風險與獲益進行描述。

受試者付費的主要質疑

FDA指出，付給受試者一定費用以補償他們在參與臨床研究過程中的付出，是一種常見的、也是可以接受的行為。但受試者通過參與臨床研究而獲得一定的費用不屬于一種獲益，也不能用來抵消臨床研究中的風險。這種費用只能算是一種激勵患者入組的手段。

FDA也意識到，付給受試者一定的費用可能導致來自倫理委員會方面的質疑。例如：給受試者多少錢比較合適？為什么要付給患者費用？是因為患者參與臨床研究花費了自己的時間？或是由于參加臨床研究給受試者自己造成了不便？或是由于參與研究導致了身體的不適？還是其他方面的考慮？

合規與否的考量

與給受試者付費相比，FDA認為給受試者報銷參與臨床研究的往來路費、停車費、住宿費用等，并不構成對患者不恰當的影響。而對于除此之外的費用，倫理委員會應該非常慎重，需要確認這些費用是否會對受試者自愿簽署知情同意書的過程構成不恰當的影響（即受試者是否是為了錢而參與臨床研究）。

所以，給受試者付費必須是正當的、公平的。在倫理委員會對臨床研究進行初次審批的時候，受試者付費的數額和時間必須提供給倫理委員會審核。倫理委員會審查付費的數額及付費的方式和時間，以確保這種付費沒有對受試者參與臨床研究構成不當的影響（或者說是迫使受試者參與臨床研究）。

付費的信用額度應該隨著臨床研究的進展而增加，而不能以受試者是否完成整個臨床研究為標準，否則就會給受試者帶來不便，或者變成了對受試者的一種強迫。

對于中途退出的受試者，可以在預期完成臨床研究的時候進行付費。也就是說，假設受試者沒有中途退出，這個受試者應該在什么時候完成臨床研究或完成某個階段的研究，可以在那個時候付費。

此外，FDA認為，在臨床研究結束時另外付給受試者一小部分費用，以獎勵受試者完成了整個臨床研究，這也是可以接受的。但有一個前提，那就是這種激勵不構成對受試者的強迫。同時，倫理委員會也必須確認對這種獎勵不是太大，大到可以迫使受試者留在臨床研究中。

有關付費的所有信息，包括付費的額度和時間都需要在知情同意書里寫清楚。

討論

FDA的更新指導原則讓我們不得不考慮以下問題：

1.我們最初給受試者支付交通費的時候，其實也擔心過合規的問題。但FDA已明確說明，給交通費是合理的。

2.FDA認為倫理委員會應當確認受試者在臨床研究中可能的獲益與風險相比是合理的，這也是ICH E6中提到的13條基本原則的第2條。但是，在臨床研究藥品的療效和安全性沒有得到確認的情況下，受試者可能不能從臨床研究中獲得療效方面的利益，受試者獲得的補償也不能作為受試者參與臨床研究的獲益。怎樣去平衡風險與獲益，可能是一個沒有標準答案的問題。

3.倫理委員會對于付費額度，也沒有客觀的標準。國內有的倫理委員會甚至規定受試者的交通補助不能少于多少。但FDA更關心的不是下限，而是上限。多給的話，可以多到什么程度呢？這也是一個沒有標準答案的問題。

值得摸索的風險平衡點

臨床研究強調風險管理，是因為控制一種風險可能會增加另外一種風險，因而取得風險平衡非常重要。很多問題并非就是黑白分明的，有時沒有標準答案。

給受試者高額的補償，會對受試者產生不恰當的激勵，使受試者承擔本來不該有的風險，這是不符合倫理的。但是，免費的治療和額外的經濟補償真的對患者不重要嗎？

實際上并非如此。筆者曾在國外做過一個疫苗的臨床研究。由于那個國家的疫苗是免費的，有一個點在超過半年的時間里，花費了大量的人力，接觸了100多名符合條件的患者，但只有一位從巴基斯坦來的新移民簽署了知情同意書，可能是研究人員熱情的態度讓他感動了。后來那個試驗做不下去了，就換到一個該疫苗不免費的國家去做，幾個月就完成了所有受試者的入組。

因此，免費的藥品和經濟補償的激勵作用是客觀存在的，如何去把握一個度，是值得摸索的問題。