這幾天，醫藥同仁的手機上都充斥著大量這樣的短信：某某醫院要增補采購目錄，某某醫院要求清理庫存，某某商業公司要求返利（若不抓緊兌現，直接列入商業黑名單）……

自2015年7號文以來，藥品招標采購有點像段譽手里的六脈神劍那樣飄忽，持續性（二次議價屢禁不止）、反轉性（省級采購名存實無）、嚴肅性（各省價格聯動）、殺傷性（福建陽光采購）更大于示范性（四個“采購”不動搖）。

都說2018年是招標大年。就在大家以為福建會第一個挑起降價重任的時候，浙江卻率先放出風聲要進行價格聯動，就在浙江余音未了之時，貴州片區議價采購引起一片爭議。2018藥品集中采購的困境在哪里？未來又在哪里？

藥價面臨三道檻

必須承認，2018年，藥品價格面臨三道檻：

1.公立醫院醫療費用控制。2016年6月衛計委出臺的《關于盡快確定醫療費用增長幅度的通知》明確要求，各地將醫療費用的年增長率控制在10%以內。在此背景下，醫療保障局的成立，相信將最大程度地將藥品定價、醫保目錄制定、藥品招標采購等事務統一協調管理。同時，醫保控費領域正在大力推進按病種付費、DRGs等新型控費方式，公立醫院醫療費用控制將得到極大改善。藥品價格作為其中重要一環，豈能獨善其身？

2.嚴格控制用藥結構。新公布的國家新版醫保目錄，粗略統計，本身數量就少的中藥注射劑受到不同程度限制的不在少數，受限品種中，有限制使用范圍的，有限制適應癥和限重癥患者的，而且受限品種普遍市場體量較大。

在此背景下，福建、廣東、浙江、安徽等省市陸續對用量大、價格高、輔助性治療藥品制定了重點用藥監控政策，鎖定的是不合理用藥行為，調節的是醫療機構用藥結構。藥品價格首當其沖，不降價根本就不好意思。

3.繼續推進醫保支付改革。根據有關文件精神規定，到2020年醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，按項目付費占比明顯下降。進入2018年，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式已經在全國各地陸續展開，各地要選擇一定數量的病種實施按病種付費。

具體到藥品，根據最新出臺的《關于改革完善仿制藥供應保障及使用政策的意見》，與原研藥品質量和療效一致的仿制藥和原研藥按相同標準支付。從另一個角度來說，在現階段的過渡時期，醫療機構在結余留用利益刺激的大背景下，對藥品以采購量壓價、以市場覆蓋空間降價不會有絲毫猶豫。

在這樣的大形勢下，藥品采購從“集中”逐漸轉向“分散”，二次議價、跨區域組團議價、骨折降價等現象屢見不鮮，價格在省際左右聯動后還要繼續進行省市上下聯動。

從招標到集中采購

國家醫療保障局接管藥品政策制定，業內人士比較關心的是，藥品集中采購將走向何方。有人認為，藥品招標將被廢除。這是混淆了藥品集中采購與藥品招標的概念，將兩者視為一體。

從2015年開始，隨著7號文及70號文的出臺，這3年來，從省到市，從縣到醫院，“藥品招標”已經不見蹤影，取而代之的是“藥品集中采購”“藥品帶量采購”“藥品議價采購”等等。

招標，是一種規范的采購形式，而采購主要受《合同法》制約。招標在受《合同法》約束的同時，還需要遵守《招標投標法》的約束。7號文及70號文的推出，一方面強化藥品集中采購的“非招標”或“半招標”屬性，另一方面又重申且強化了公立醫療機構藥品采購的政府采購屬性。

從2015年起，藥品采購已經呈現出從政府采購到醫療機構采購的過渡趨勢。直到國十七條正式出臺，強化醫療機構采購主體地位，標志著藥品集中采購不再“集中”，分散化的藥品采購時代正式到來。

醫保介入藥品采購

可以預見，2018年，醫聯體（醫療機構）的采購參與度將繼續強化，但分類采購的思路仍將沿續。預計在未來的2～3年內，省級平臺將不再介入，只負責資質審核與數據對接。量大、藥企眾多的產品仍然開展“雙信封”采購，用量少及部分獨家、專利藥品將開展議價確標或談判。同時，備案采購、撮合交易、詢價采購將呈現常態化。

也就是說，醫院將擁有采購的話語權和決定權，尤其是在臨床路徑與按病種付費的背景下，資源利用控制將更加嚴格，醫院在講究療效確切的同時，還將主動參與成本控制。

如果說政府指導價的取消標志著價格將由市場機制形成，如果說藥品集中采購從省級下放到醫療機構標志著價格將由市場購需雙方實際交易形成，那么，醫保介入藥品采購將標志著藥品“采購數量+藥品價格+醫保支付標準”將形成有機的統一機制。

作為醫療服務和藥品耗材的主要收入來源，醫保支付方具有定價、采購和管理的職能理所應當。過往藥品集中采購行政色彩濃厚，醫院控制用藥的推動來自外部壓力，現在國家醫療保障局掌管藥品采購，一方面，醫保付費機制改革必將加速推進，另一方面，藥品價格繼續下行將不可避免。

高性價比才是王道

企業負擔將進一步增大。以往各省只是應對省級或市級層面的藥品采購，今后將疲于應對分散化、多元化的藥品采購，隨著新形勢的變化，藥企的市場準入人員應該向更專業、更多元的方向發展。

以醫保為例，負責市場準入的藥企人員不能僅僅關注藥品醫保目錄的準入與否，更多的時候應當沉下來研究社會保險型醫療演進與制度銜接，詳細了解臨床路徑與按病種付費對藥企主力品種帶來的影響，認真思考新采購機制下的藥企價格策略、藥品采購中市場價格的量化設計等。

雖然藥價下降是趨勢，但筆者認為，藥價不能決定一切，從醫療機構的角度出發，疾病輕重緩急、資源投入高低、治療方案簡易難雜將是決定藥品在臨床使用的關鍵因素，誰的藥品性價比高，誰才能稱雄王者。單純的降價或者提價思維方式，將被潮流淘汰。

面對“醫學驅動+市場準入+藥品采購”新時代，行業進入了結構調整、全面整合時期，在優勝劣汰的政策機制下，所有企業、個人都難以置身事外，唯有錘煉內功方能從容應對。

2018年的醫藥市場，在醫保控費的主流趨勢下，價格管控更加嚴厲，藥品降價呈現多種方式齊頭并進，市場準入需要市場部及醫學事務部等職能部門配合，相關職能在營銷中的權重會逐漸加強，藥企應當從戰略角度考慮資源的統籌安排、使用，提前做好應對。