2016年——抓大放小爭議不斷

2016年，全國各地招標(biāo)普遍轉(zhuǎn)換觀念，抓大放小，量小、低價藥等品種采取直接掛網(wǎng)方式，由醫(yī)療機構(gòu)走向前臺直接開展議價。這一初衷的設(shè)計無疑是美麗的，但現(xiàn)實是殘酷的，比如廣西！

2016年8月16日，廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計局正式下發(fā)《自治區(qū)衛(wèi)生計生委關(guān)于做好新一輪藥品分類采購工作的通知》（桂衛(wèi)藥政策發(fā)（2016）5號）。其中，特別對直接掛網(wǎng)采購目錄藥品的議價辦法和要求進行了規(guī)定與說明。9月下旬，廣西南寧、貴港、百色等15個片區(qū)，紛紛以“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)療機構(gòu)”等形式，大張旗鼓地開展直接掛網(wǎng)產(chǎn)品采購議價。

但一個多月的議價過程并不順利：議價時間隨意調(diào)整，議價主體說合并就合并，采購目錄說變就變，各片區(qū)議價主體的補充、延期，再次議價通知如高潮迭起、紛涌不斷，但實際結(jié)果卻只能說得上是“馬馬虎虎”。

同時，各省藥招鼓勵藥企相互舉報：福建的投訴、四川的舉報、北京的質(zhì)疑。當(dāng)年，某華東省份在開展企業(yè)報價價格公示截止最后5分鐘時，相關(guān)競爭廠家登陸系統(tǒng)爭相上傳舉報對手價格的投訴材料，慘烈的投訴大戰(zhàn)下，被投訴的藥企心有不甘，開始無間道般的“反投訴”回擊。

無論是舉報還是申訴，招標(biāo)部門的初衷無疑是希望投標(biāo)企業(yè)在價格大戰(zhàn)中符合市場要求，遵守市場規(guī)則，同時也符合新形勢下，藥招部門“提供平臺，不做裁判員，只做陪審團”的角色轉(zhuǎn)變，但從實際來看，最低價互相質(zhì)疑也帶來了價格的劇烈震蕩與下降。

2017年——提高醫(yī)療機構(gòu)參與度

2017年2月9日，國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（業(yè)內(nèi)稱“《國十七條》”）。在完善藥品采購機制方面，《國十七條》指出要“落實藥品分類采購政策，按照公開透明、公平競爭的原則，科學(xué)設(shè)置評審因素。進一步提高醫(yī)療機構(gòu)在藥品集中采購中的參與度”。

“進一步提高醫(yī)療機構(gòu)在藥品集中采購中的參與度”有雙重含義：一是省級平臺在藥品集中采購的作用將逐漸淡化，開始從“價格決定者”向“價格干預(yù)者”的身份轉(zhuǎn)變。二是隨著各地“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)共體”“專科聯(lián)盟”“采購集團”的出現(xiàn)，尤其是總額預(yù)付項目在各地推進實施，醫(yī)療機構(gòu)議價主體地位將進一步提高，分類采購下的藥品價格真正迎來了碎片化時代。

“二次議價”盛行  在這個背景下，“二次議價”在藥品集中采購領(lǐng)域占據(jù)了“頭版頭條”。為了促進競爭，更有利于藥品價格趨向合理，各地入市價（限價、參考價）制定和“二次議價”的依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)、程序、范圍、周期和對象各異，各聯(lián)合體或醫(yī)療機構(gòu)先后開展議價競價。其中，令人印象最深刻的當(dāng)屬江西各片區(qū)議價。

據(jù)某藥企反映，當(dāng)年7-8月開始的江西“二次議價”過程中，省直醫(yī)院、撫州、吉安三個采購主體與該藥企“二次議價”，專家第一次還價僅為企業(yè)報價的3～4折，而萍鄉(xiāng)的專家第一次還價僅為企業(yè)報價的1.5～3折，此價格被戲稱為“骨折降價”。雖然藥企普遍反映最終的議價結(jié)果還比較理想，但總體來看，各省降價甚至大幅降價的主旋律已經(jīng)勢不可擋。

談到“二次議價”，就必須要提到GPO。深圳、上海已經(jīng)率先嘗鮮，山東、湖北、廣西等地也紛紛透露出開展GPO團購的想法。目前來看，深圳GPO參與藥品購銷環(huán)節(jié)，上海GPO則承擔(dān)起議價平臺的功能。從市場化充分競爭的角度來看，深滬兩地的GPO還有很長的路要走。

此外，在省級藥品集中招標(biāo)采購確定中標(biāo)品種和中標(biāo)價并要求醫(yī)療機構(gòu)不得“二次議價”后，仍有少數(shù)極個別醫(yī)院再次出面與供應(yīng)商（商業(yè)或藥企）談判，要求“二次議價”。此類“二次議價”仍是醫(yī)院和醫(yī)生收入分配方式扭曲而出現(xiàn)的以藥補醫(yī)，一方面藥價仍然有較大的壓縮空間，另一方面則是醫(yī)院、商業(yè)、衛(wèi)生主管部門、醫(yī)保主管部門的利益博弈。

福建模式蛟龍出海  2017年，福建省藥招堪稱流量明星。該省在“三保合一”的基礎(chǔ)上，將衛(wèi)生計生部門的藥品采購和物價部門的醫(yī)療價格管理職能并入醫(yī)保，“藥、價、保”三者聯(lián)動，并以醫(yī)保支付結(jié)算價為基礎(chǔ)，推進藥品采購改革，于當(dāng)年大年初八神速地開展了歷時18天的福建藥品聯(lián)合限價陽光采購。

聯(lián)合限價陽光采購藥品掛網(wǎng)價格為醫(yī)療機構(gòu)采購最高限價，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在平臺掛網(wǎng)價格的基礎(chǔ)上，與企業(yè)進行帶量談判議價。同時，創(chuàng)造性地設(shè)置了非競爭性目錄和競爭性目錄，并對聯(lián)合限價采購陽光采購掛網(wǎng)藥品按“四通用”（通用名稱、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝）編制并按治療性用藥、輔助性用藥及營養(yǎng)性用藥區(qū)分藥品屬性，通過三輪談判及競價，產(chǎn)生4個價格（具體產(chǎn)品的最高銷售限價、醫(yī)保支付結(jié)算價、省級掛網(wǎng)價格、各片區(qū)“二次議價”確標(biāo)價格），基本實現(xiàn)了降價目標(biāo)。

2018年——醫(yī)療保障局接棒

隨著2015年7號文及70號文的推進，整體來看，藥品集采在保障藥品供應(yīng)、滿足醫(yī)療機構(gòu)臨床需求、促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)水平提升等方面有了明顯進步，但仍然存在許多問題。此次由醫(yī)療保障局接手藥品招標(biāo)采購，一方面體現(xiàn)了“誰付費、誰操盤”，另一方面，也是在現(xiàn)實醫(yī)保資金池的水平下，兼顧不同用藥水平和產(chǎn)業(yè)情況，采取藥品中標(biāo)價格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)緊密捆綁的方式，分層次合理補償，實現(xiàn)相關(guān)利益最大化。

隨著各地醫(yī)保政策不斷完善，以及伴隨而來的醫(yī)保資金吃緊，醫(yī)保控費已經(jīng)常態(tài)化。接下來，在醫(yī)療保障局接管藥品招標(biāo)的背景下，無論是藥品集中采購方式還是醫(yī)保支付方式，還會有不斷探索與嘗試，尤其是醫(yī)保支付方面，預(yù)付制的加速推進將使醫(yī)生的大處方、大治療得到明顯遏制。

任何事物的變化、前進與發(fā)展，總是充滿著不確定因素。藥品集中采購政策的實施與推進，同樣是一項任重而道遠的艱巨任務(wù)。它有利于優(yōu)化進藥渠道，強化市場競爭，促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，促使藥品生產(chǎn)經(jīng)營優(yōu)勝劣汰。

無論如何，原來的衛(wèi)計委、發(fā)改委、人社部在藥品價格上呈現(xiàn)的三足鼎立態(tài)勢已然不再，“二元定價”從今往后將正式歸一統(tǒng)，新組建的醫(yī)療保障局將承擔(dān)藥品管理的職責(zé)。藥品采購正式步入醫(yī)保操盤新時代。

結(jié)語>>>

六年的藥品集中采購，有成功、有經(jīng)驗、有總結(jié)、有遺憾、有淚水、有痛苦，但我們必須清楚，醫(yī)藥體制上的一切研究，遲早要面對公眾和決策者，會轉(zhuǎn)化為某種輿論和政策需求。也就是說，藥價和藥費接受檢驗。

當(dāng)前，藥品市場體系正處于不斷完善的過程，從嚴(yán)審批新藥和仿制藥，加快仿制藥一致性評價，保持藥品質(zhì)量均一性和價格可比性，藥品價格信息系統(tǒng)正持續(xù)構(gòu)建完善，一切正朝著更加美好的前景發(fā)展。前進的道路上不會一帆風(fēng)順，縱然斷崖千尺、險灘密布、暗流洶涌，縱然沉疴頑疾、良藥苦口，但前進的信念堅定，冰封終將融化，只要充分把握好事業(yè)前進節(jié)奏和韻律，不激不隨，一張一弛，傾聽各方聲音，形成凝聚共識，春天，將不再遙遠。