2016年——抓大放小爭議不斷

2016年，全國各地招標普遍轉換觀念，抓大放小，量小、低價藥等品種采取直接掛網方式，由醫療機構走向前臺直接開展議價。這一初衷的設計無疑是美麗的，但現實是殘酷的，比如廣西！

2016年8月16日，廣西壯族自治區衛計局正式下發《自治區衛生計生委關于做好新一輪藥品分類采購工作的通知》（桂衛藥政策發（2016）5號）。其中，特別對直接掛網采購目錄藥品的議價辦法和要求進行了規定與說明。9月下旬，廣西南寧、貴港、百色等15個片區，紛紛以“醫聯體”“醫療機構”等形式，大張旗鼓地開展直接掛網產品采購議價。

但一個多月的議價過程并不順利：議價時間隨意調整，議價主體說合并就合并，采購目錄說變就變，各片區議價主體的補充、延期，再次議價通知如高潮迭起、紛涌不斷，但實際結果卻只能說得上是“馬馬虎虎”。

同時，各省藥招鼓勵藥企相互舉報：福建的投訴、四川的舉報、北京的質疑。當年，某華東省份在開展企業報價價格公示截止最后5分鐘時，相關競爭廠家登陸系統爭相上傳舉報對手價格的投訴材料，慘烈的投訴大戰下，被投訴的藥企心有不甘，開始無間道般的“反投訴”回擊。

無論是舉報還是申訴，招標部門的初衷無疑是希望投標企業在價格大戰中符合市場要求，遵守市場規則，同時也符合新形勢下，藥招部門“提供平臺，不做裁判員，只做陪審團”的角色轉變，但從實際來看，最低價互相質疑也帶來了價格的劇烈震蕩與下降。

2017年——提高醫療機構參與度

2017年2月9日，國務院辦公廳正式印發《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》（業內稱“《國十七條》”）。在完善藥品采購機制方面，《國十七條》指出要“落實藥品分類采購政策，按照公開透明、公平競爭的原則，科學設置評審因素。進一步提高醫療機構在藥品集中采購中的參與度”。

“進一步提高醫療機構在藥品集中采購中的參與度”有雙重含義：一是省級平臺在藥品集中采購的作用將逐漸淡化，開始從“價格決定者”向“價格干預者”的身份轉變。二是隨著各地“醫聯體”“醫共體”“專科聯盟”“采購集團”的出現，尤其是總額預付項目在各地推進實施，醫療機構議價主體地位將進一步提高，分類采購下的藥品價格真正迎來了碎片化時代。

“二次議價”盛行  在這個背景下，“二次議價”在藥品集中采購領域占據了“頭版頭條”。為了促進競爭，更有利于藥品價格趨向合理，各地入市價（限價、參考價）制定和“二次議價”的依據、標準、程序、范圍、周期和對象各異，各聯合體或醫療機構先后開展議價競價。其中，令人印象最深刻的當屬江西各片區議價。

據某藥企反映，當年7-8月開始的江西“二次議價”過程中，省直醫院、撫州、吉安三個采購主體與該藥企“二次議價”，專家第一次還價僅為企業報價的3～4折，而萍鄉的專家第一次還價僅為企業報價的1.5～3折，此價格被戲稱為“骨折降價”。雖然藥企普遍反映最終的議價結果還比較理想，但總體來看，各省降價甚至大幅降價的主旋律已經勢不可擋。

談到“二次議價”，就必須要提到GPO。深圳、上海已經率先嘗鮮，山東、湖北、廣西等地也紛紛透露出開展GPO團購的想法。目前來看，深圳GPO參與藥品購銷環節，上海GPO則承擔起議價平臺的功能。從市場化充分競爭的角度來看，深滬兩地的GPO還有很長的路要走。

此外，在省級藥品集中招標采購確定中標品種和中標價并要求醫療機構不得“二次議價”后，仍有少數極個別醫院再次出面與供應商（商業或藥企）談判，要求“二次議價”。此類“二次議價”仍是醫院和醫生收入分配方式扭曲而出現的以藥補醫，一方面藥價仍然有較大的壓縮空間，另一方面則是醫院、商業、衛生主管部門、醫保主管部門的利益博弈。

福建模式蛟龍出海  2017年，福建省藥招堪稱流量明星。該省在“三保合一”的基礎上，將衛生計生部門的藥品采購和物價部門的醫療價格管理職能并入醫保，“藥、價、�！比�者聯動，并以醫保支付結算價為基礎，推進藥品采購改革，于當年大年初八神速地開展了歷時18天的福建藥品聯合限價陽光采購。

聯合限價陽光采購藥品掛網價格為醫療機構采購最高限價，鼓勵醫療機構在平臺掛網價格的基礎上，與企業進行帶量談判議價。同時，創造性地設置了非競爭性目錄和競爭性目錄，并對聯合限價采購陽光采購掛網藥品按“四通用”（通用名稱、通用劑型、通用規格、通用包裝）編制并按治療性用藥、輔助性用藥及營養性用藥區分藥品屬性，通過三輪談判及競價，產生4個價格（具體產品的最高銷售限價、醫保支付結算價、省級掛網價格、各片區“二次議價”確標價格），基本實現了降價目標。

2018年——醫療保障局接棒

隨著2015年7號文及70號文的推進，整體來看，藥品集采在保障藥品供應、滿足醫療機構臨床需求、促進醫藥產業水平提升等方面有了明顯進步，但仍然存在許多問題。此次由醫療保障局接手藥品招標采購，一方面體現了“誰付費、誰操盤”，另一方面，也是在現實醫保資金池的水平下，兼顧不同用藥水平和產業情況，采取藥品中標價格與醫保支付標準緊密捆綁的方式，分層次合理補償，實現相關利益最大化。

隨著各地醫保政策不斷完善，以及伴隨而來的醫保資金吃緊，醫�？刭M已經常態化。接下來，在醫療保障局接管藥品招標的背景下，無論是藥品集中采購方式還是醫保支付方式，還會有不斷探索與嘗試，尤其是醫保支付方面，預付制的加速推進將使醫生的大處方、大治療得到明顯遏制。

任何事物的變化、前進與發展，總是充滿著不確定因素。藥品集中采購政策的實施與推進，同樣是一項任重而道遠的艱巨任務。它有利于優化進藥渠道，強化市場競爭，促進醫藥產業結構調整，促使藥品生產經營優勝劣汰。

無論如何，原來的衛計委、發改委、人社部在藥品價格上呈現的三足鼎立態勢已然不再，“二元定價”從今往后將正式歸一統，新組建的醫療保障局將承擔藥品管理的職責。藥品采購正式步入醫保操盤新時代。

結語>>>

六年的藥品集中采購，有成功、有經驗、有總結、有遺憾、有淚水、有痛苦，但我們必須清楚，醫藥體制上的一切研究，遲早要面對公眾和決策者，會轉化為某種輿論和政策需求。也就是說，藥價和藥費接受檢驗。

當前，藥品市場體系正處于不斷完善的過程，從嚴審批新藥和仿制藥，加快仿制藥一致性評價，保持藥品質量均一性和價格可比性，藥品價格信息系統正持續構建完善，一切正朝著更加美好的前景發展。前進的道路上不會一帆風順，縱然斷崖千尺、險灘密布、暗流洶涌，縱然沉疴頑疾、良藥苦口，但前進的信念堅定，冰封終將融化，只要充分把握好事業前進節奏和韻律，不激不隨，一張一弛，傾聽各方聲音，形成凝聚共識，春天，將不再遙遠。