各地對(duì)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性藥品以及高額品種等臨床管理乃至重點(diǎn)監(jiān)控的步伐并未停歇。近日，粵北人民醫(yī)院發(fā)出重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的管理規(guī)定，對(duì)增強(qiáng)組織代謝類、維生素類、電解質(zhì)類、免疫增強(qiáng)劑等43種藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，9月已開(kāi)始實(shí)施。此外有新消息顯示，浙江省將出臺(tái)重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，并于9月30日前報(bào)備。實(shí)際上，目前內(nèi)蒙古、四川、云南、安徽等地已發(fā)布輔助用藥目錄或重點(diǎn)藥品監(jiān)控省級(jí)目錄。其它各省、市衛(wèi)計(jì)委也相繼發(fā)布了相關(guān)政策和品種清單。

“各地區(qū)對(duì)納入重點(diǎn)監(jiān)控目錄的具體品種、數(shù)量以及管控措施程度不同。”采訪中，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心首席顧問(wèn)胡善聯(lián)表示，建立輔助用藥或重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄的核心是控制醫(yī)療費(fèi)用、引導(dǎo)合理用藥。繼上述省份后，其他省市及地區(qū)陸續(xù)發(fā)布重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄是大勢(shì)所趨。

遴選思路大同小異？

記者注意到，按照粵北人民醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥目錄所述，列入目錄的品種是根據(jù)《廣東省重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控品種目錄》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，根據(jù)藥品在臨床療效、適應(yīng)癥是否明確、不良反應(yīng)發(fā)生率、結(jié)合藥品價(jià)格等因素來(lái)判定的。而藥品一旦列入該院重點(diǎn)監(jiān)控目錄，按文件精神，將限定每個(gè)月的采購(gòu)金額，對(duì)使用金額超量且排名靠前的輔助用藥，多次點(diǎn)評(píng)不合理的，采取限購(gòu)或暫停采購(gòu)等措施。

從其他地方的做法看，記者梳理發(fā)現(xiàn)，醫(yī)改急先鋒安徽省2017年重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄分三部分，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控目錄20個(gè)品種、縣級(jí)以上醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控目錄30個(gè)（抗生素類藥品10個(gè)、非抗生素類20個(gè)），三個(gè)目錄包括常見(jiàn)的中藥注射劑，也包括臨床上易濫用的質(zhì)子泵抑制劑，以及抗生素。內(nèi)蒙古公布的自治區(qū)重點(diǎn)管理輔助用藥目錄（第一批）共50種，分為臨床限制使用（12種）和重點(diǎn)監(jiān)控（38種）兩類。天津市衛(wèi)計(jì)委則出臺(tái)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用異常品種定期評(píng)價(jià)制度》（試行）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥量化分級(jí)管理制度》（試行）、《異常品種約談退出制度》（試行），對(duì)異常使用品種建立監(jiān)控機(jī)制。而按照近期發(fā)布的通知要求，浙江省將出臺(tái)的重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄包括：抗菌藥物、補(bǔ)益類中成藥、中藥注射劑、非治療輔助性、營(yíng)養(yǎng)性藥品、臨床不良反應(yīng)發(fā)生率高、無(wú)特殊原因使用量快速增長(zhǎng)的藥品。

“在重點(diǎn)監(jiān)控品種遴選上，不同地區(qū)的思路有共性也有區(qū)別。但從總體上看，會(huì)綜合考慮幾個(gè)因素，如藥品價(jià)格高、臨床使用量大的品種，比如‘采購(gòu)金額、使用量排名前20位或50位的藥品’；部分療效不確切、藥理作用機(jī)制不明、且并非對(duì)因或?qū)ΠY治療的藥物，如一些輔助品種；一些易產(chǎn)生不良反應(yīng)的藥物，如注射劑。”胡善聯(lián)告訴記者。

值得一提的是，重點(diǎn)監(jiān)控目錄為動(dòng)態(tài)調(diào)整目錄，按照各地習(xí)慣，原則上每隔一段時(shí)間都會(huì)調(diào)整。“比如，按照前一年采購(gòu)金額、使用量排名靠前的品種進(jìn)行篩選，或者今年與去年對(duì)比，藥量或費(fèi)用增長(zhǎng)幅度特別高的品種。”前述專家介紹。

實(shí)際上，各省市發(fā)布目錄的真實(shí)目的在于對(duì)不合理用藥的整治。針對(duì)臨床用藥不規(guī)范，尤其是對(duì)價(jià)格高、用量大、輔助性治療藥品的不合理用藥行為，加強(qiáng)管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

影響市場(chǎng)因素

記者梳理發(fā)現(xiàn)，不少重點(diǎn)監(jiān)控的品種是中標(biāo)價(jià)格高、臨床銷量大、總銷售金額高的品種。而在大部分省份的重點(diǎn)監(jiān)控目錄中，給藥途徑主要針對(duì)注射劑型，特別是消化道和代謝類藥物幾乎均是注射劑。比如，此次粵北人民醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥目錄披露出來(lái)的重點(diǎn)監(jiān)控藥物品種無(wú)一例外都是注射劑。

中山大學(xué)藥學(xué)院醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所教授宣建偉曾利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)模型為藥品決策提供證據(jù)。據(jù)介紹，廣西壯族自治區(qū)將價(jià)格相對(duì)較高的口服諾維本納入醫(yī)保報(bào)銷目錄，同樣在目錄內(nèi)、價(jià)格相對(duì)較低的靜脈注射諾維本經(jīng)美國(guó)FDA證實(shí)二者療效一致。通過(guò)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析顯示，口服諾維本一年療程的花費(fèi)為365元，而靜脈注射諾維本一年療程的花費(fèi)則達(dá)到3000多元。

“除了盡可能節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用外，在給藥途徑上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循世界衛(wèi)生組織提倡的‘能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射’用藥原則，這也是從安全性的角度出發(fā)。”胡善聯(lián)補(bǔ)充說(shuō)。

記者注意到，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局今年4月發(fā)布的《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2016年）》顯示，如果按照發(fā)生不良反應(yīng)藥品的劑型統(tǒng)計(jì)，注射劑占六成以上。

此外，在各地被列入監(jiān)控的藥品中，不乏中藥品種的身影，特別是治療腫瘤、心腦血管疾病的品牌中藥。如粵北人民醫(yī)院重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄中成藥占比約28%。“由于中藥所含成分復(fù)雜，且不少中藥的有效成分未被闡明或僅部分闡明，另外在臨床使用過(guò)程中普遍存在價(jià)格較高、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用量過(guò)度造成醫(yī)藥費(fèi)用攀升的現(xiàn)象，因而成為了重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。”采訪中，一位行業(yè)人士對(duì)記者表示。

從未來(lái)趨勢(shì)上看，有研報(bào)指出，我國(guó)各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保控費(fèi)力度、控費(fèi)范圍還將持續(xù)擴(kuò)大，由于推行臨床路徑與實(shí)現(xiàn)按病種收費(fèi)相輔相成，醫(yī)保能夠支付的資金為定額，超出的部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，醫(yī)院自然需要從臨床實(shí)際需求考量。業(yè)內(nèi)認(rèn)為，療效確切、符合臨床路徑、剛性治療需求的品種才能在醫(yī)院立于不敗之地，而越來(lái)越多的輔助治療藥品的空間將被大量擠壓。

“企業(yè)需從患者角度出發(fā)，對(duì)生產(chǎn)結(jié)構(gòu)作出調(diào)整。”采訪中有行業(yè)人士表示，具有豐富循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、臨床路徑支持的藥物將成為主流，藥企可以通過(guò)完善臨床數(shù)據(jù)，重視上市后臨床研究，提供效價(jià)比及安全性高的產(chǎn)品來(lái)獲得市場(chǎng)。