近日，人社部正式對外發布醫保藥品目錄準入談判結果，厄洛替尼、曲妥珠單抗、利妥昔單抗等10余種腫瘤靶向藥入圍。加上去年衛計委談判成功進入23個省份醫保支付范圍的埃克替尼、吉非替尼，腫瘤靶向藥的可及性大大提高。

在中國臨床腫瘤學會理事長吳一龍看來，此次醫保談判可謂向前邁進了一大步，“一旦我們總結出通過談判把靶向藥納入醫保的成功經驗，以后不管是第二代、第三代，甚至是第十代的藥物，都可以采取這種模式，政府和企業就上市后的藥物進行談判，將價格壓到一個合理的范圍內。”

不過，此次國家談判簽約的部分品種，尤其是腫瘤靶向藥早前已通過地方談判形式納入不少省市基本醫保或大病保險支付范圍，眼下各地省級醫保目錄調整在即，如何協調國家談判與地方談判間的標準，新進國家談判品種與已列入省級目錄品種間的關系面臨著博弈。

腫瘤靶向藥“首當其沖”

此前曾有多家媒體報道，很多癌癥患者因無法負擔腫瘤藥的高昂費用而選擇代購印度等國家生產的相關藥品。吳一龍告訴記者，初步調查顯示，其所在的廣東省人民醫院代購國外藥品的患者比例達到20%～30%，但這些藥品質量參差不齊，由此造成的副作用后果非常嚴重。“隨著腫瘤靶向藥價格下降、納入醫保，這種現象也將得到遏制。”

目前，第一代EGFR-TKI靶向治療藥已通過不同形式的報銷渠道進入各地醫保支付范圍，據記者粗略估算，患者自付的治療費用平均降至2300元/月至5500元/月（僅以基本醫保計算），已在普通老百姓可負擔的價格范圍內。

“過去肺癌患者的生存期僅為10個月，而靶向治療的問世使肺癌患者中位生存期達到39～40個月，這種巨大的改變背后還伴隨著患者生存和生活質量的提高。”吳一龍表示，靶向藥物治療與當下臨床醫學的精髓相契合，即在保證患者生命延長的同時不損害其生活質量。

值得關注的是，靶向治療的另一大優勢還在于其明確的療效為藥物經濟學評價提供了基礎。例如針對EGFR突變的第一代肺癌分子靶向藥普遍在用藥10～12個月后產生耐藥現象，隨著時間的推移，適合用藥的病人數量將變得越來越少，有多少人可以活著長期用藥、醫保相應能夠負擔多少新發病患者，都可以通過匯總臨床、市場等各方面的數據推算出來。

吳一龍指出，即使是面對向來以準入門檻嚴苛著稱的英國國家衛生與臨床優化研究所（NICE），絕大多數腫瘤靶向治療藥物也都通過了縝密的成本效益計算而獲得批準。

因此，在國內腫瘤患者藥費負擔過重的矛盾日益突出的背景下，無論從地方還是國家層面出發，以治療指證確切、風險可控的腫瘤靶向藥試水談判降價聯動醫保支付，也有利于積累管理經驗，為日后擴大品種范圍鋪路。

“類似的談判機制會越來越常態化，談判機構、臨床醫生、企業等各個利益相關方都需要做很多準備工作，我認為這種動態調整時間間隔至少在兩年以上。”復旦大學公共衛生學院教授胡善聯建議，從數量和價格角度考慮，談判目錄要建立退出機制，將來進一步考慮讓療效不明顯的藥退出，為新進入的藥品提供空間；另一方面，對新納入的談判藥品要做好總額預算的控制，超過一定總額后應該由藥廠付款或者進一步降價。

國家談判VS地方談判

據了解，江蘇、浙江、江西、內蒙古、湖南等22個省市曾先后展開了醫保藥品談判，將部分高價腫瘤靶向藥，甚至罕見病用藥納入醫保支付范圍，但不同地區的支付標準、限定支付范圍、送贈條款、協議有效期等都不盡相同。

以上海為例，上海自今年起將18個腫瘤靶向治療藥集中采購降價后納入醫保，醫保支付范圍與降價幅度掛鉤，形成雙倍效率，并以個人定額自付標準的形式公布。而此次國家談判公布的是醫保支付標準，包括基本醫保基金和參保人共同支付的兩部分費用。記者在對比國家談判與上海談判重合的5個品種的支付標準后發現，前者既有高于后者的品種，也有低于后者的品種，且規格相對豐富。

關于未來如何銜接兩者之間的關系，上海市人社局醫保處有關人士在回應記者時表示：“之前談判納入醫保的高價腫瘤藥暫時按照現有標準，等此次新版目錄接軌時將一并考慮。”

從省級政府角度考慮，為了維持地方醫保目錄前后的一致性以及醫保基金的可持續性，地方醫保部門將優先考慮已經進入省級藥品目錄，但沒有進入《國家藥品目錄》（2017年版）的品種。這一點在已經公布增補方案的貴州、四川等8個省份的公告中有所體現，并且青海、山西、海南、湖北四省明確國家談判品種不在調入考慮范圍內。

另一方面，仍有部分省份新農合與城鎮居民醫保尚未并軌，這些省份醫保部門也會就過渡期內新農合基金能否容納此次國家談判品種進一步權衡。“由于調進調出都包括在調整比例內，實際上各省對國家醫保目錄乙類藥品調整的真正比例很可能不足15%。”胡善聯坦言。

可以預見的是，對于這些已經實踐地方談判醫保報銷機制的省份而言，接下來省級目錄調整的重點將是進一步梳理協調上下、新老標準間的利害沖突。有專家建議，應按照有利于參保人員的原則，與藥品供應商協調做好銜接。對于其他簽約藥品，地方醫保經辦機構也應盡快與藥品供應商溝通，在國家協議的基礎上，共同研究本地實施方案。