近日召開的國務院常務會議指出，“要用體制機制改革推進醫聯體建設”，完善配套政策，確保10月底前所有三級公立醫院參加醫聯體建設，并鼓勵民營醫院等社會辦醫療機構及康復、護理等機構參與。

在筆者看來，要吃透相關政策文件精神，就必須重視源于企業、源于基層的改革和新理念的提出，比如醫聯體和藥聯體。

醫聯體的提出，一是為了適應分級診療，在一個集團（醫聯體）內部根據病人的病情合理分配醫療資源；二是為了適應藥品采購，使藥品集中采購主體從省級藥品集中采購中心向單家醫院或多家醫院（醫聯體）轉移。

藥聯體的提出，則是為了適應聯采分銷，克服零售藥店規模小這個最基本的弱勢，以聯合以后的大規模采購量換取藥品采購的價格優勢。以實現真正的帶量采購、量價掛鉤、以量定價、量大價低。

應該說，兩個“聯體”的出現和實施，都源于實踐的需要。其中，醫聯體的改革由政府主導，藥聯體的改革，則是企業自主。兩大改革已經起步，方向正確但道路曲折，眾說紛紜。兩個“聯體”之間有沒有結合的可能？如果有，應當如何認識、如何實施？

醫聯體和藥聯體，其性質都不是法人而是法人聯合體。因此，它們在市場活動和與外界交往上，都具有這個性質的特點、優劣。把握好這一條，是醫聯體、藥聯體以及醫聯體和藥聯體結合運作成功的前提與基礎，這里重點談藥聯體如何與醫聯體相結合。筆者認為，應當在五個方面做好兩個“聯體”的結合工作。

藥聯體和醫聯體

這是結合的聯合體層面，要做的工作是戰略性的。

1.規劃  哪些藥品企業參加藥聯體？哪些醫院參加醫聯體？藥聯體及其成員分別做什么事？如何與醫聯體結合？結合要達到什么目的等，應當首先明確。

2.協調  在結合過程中發生的一切問題，都要及時發現、及時處理、及時解決。需要聯體成員企業承擔責任和義務的實質性工作，應當事先得到企業法人、醫院法人的認可和授權。

3.布局  藥聯體可以有市一級的，可以有省一級的，也可以打破行政區劃，以內在經濟規律聯合成體。這既要看外部市場形勢，也要看當地政府支持程度，更要看成員企業的需求。地區孰先孰后、規模孰大孰小、結合孰緊孰松，均需科學安排。

4.政策  在藥聯體和醫聯體的結合中，很多情況沒有現成政策的引導和規范。因此，要及時向政府部門反映工作進程，尋求指導，提出政策建議，保證藥聯體和醫聯體結合的順利進行。

藥品企業和醫療機構

這是結合的法人層面，是結合工作做不做得起來的最重要的層面，要做的工作是決策性的。

1.簽署合同  藥品企業和醫院的所有結合工作、所有權利義務，必須通過雙方法人簽署的合同明確，依法辦事。

2.承擔責任  結合不是零和，是對雙方都有利的共贏，雙方都要善意履行，善意承擔責任，遇到問題協商解決。

3.合理分工  除了有合同各方的權利義務分工，需要向政府有關部門反映問題、爭取政策的事，也要依據特長分工做好。

4.以零庫存為目標  做得好的藥聯體和醫聯體的結合，有可能先行做到門診藥房零庫存。關鍵是藥品企業在藥聯體的支持下，能提供的藥品品種品規、數量、時間及藥品質量，還有藥品企業和醫院各自的主觀愿望。

藥品企業和醫院科室（醫生、疾病、患者）

這是結合的具體實施層面，細節決定成敗。這個層面，是結合工作做不做得成功的重要層面，要做的工作是操作性的。

1.協同實施  藥品企業要關注醫生的操作，確保企業和醫院簽署的合同得到貫徹，并做好相應的流程承接和處方配套工作。

2.學術交流  這個層面要承擔起原應由醫藥代表承擔的藥品企業和醫生之間的學術交流功能，以及通過醫生了解病人治療效果。

3.疾病跟蹤  對有代表性的患者，藥企做好疾病跟蹤，掌握藥品使用的第一手資料。

平臺與患者（消費者）

這是結合的社會擴展層面。這一層面是兩體結合的廣闊天地，可以根據患者乃至社會的不同需求，特別是新需求，做很多創新的工作。

1.配合分級診療  在逐步做到醫院門診藥房零庫存方面，首先根據條件，做到基層醫療機構藥房零庫存，并逐步做到由社會藥店來替代基層醫療機構的藥房功能，以積累經驗，建立與分級醫療相適應的分級藥品供給體系。

2.服務康復病人  在提供康復病人藥品供應的同時，利用藥學知識和服務平臺，配合責任醫生，溝通醫患雙方，提升康復效果。

3.服務慢病治療及養老  大多慢病、老年病患者，不必或很少去醫院就診的情況下，平臺可以提供相應的藥學建議，或配合實施醫囑。

4.做好藥學（售后）服務  隨著社會文化水平的提高，小病自治已經比較普遍，這雖然和醫院就診相比方便、經濟不少，但畢竟有一定風險。有了藥聯體平臺，可以增加一個在自治和醫院就診之間的層次，通過藥師幫助，提升小病自治的效率，降低小病自治的風險，并可以在必要時向病人提出就診的建議。

5.推行DTP用藥  DTP運用越來越廣，藥聯體和醫聯體結合平臺的介入可以加快藥品生產企業和病人之間的溝通速度，加深醫生對病人治療的關注程度，提升DTP的推廣和實踐效果。

6.實施網訂店取、網訂店送  藥聯體和醫聯體結合平臺的介入，增加藥品供給的品種品規，擴大配送范圍，提升配送效率，并提供必要的藥學服務和醫學服務。

三分天下

實體商務的發展方向是引入電子商務，而電子商務的發展方向是進入實體商務。實體商務、電子商務既是一種商業業態，也是一種經營手段。未來的商務，純實體和純電子將雙雙式微，異軍突起的新零售也就是“實體商務+電子商務”，才能實現線上線下的結合。這樣的新零售，將和實體商務、電子商務三分天下，并且你中有我、我中有你，界限難以分清。

一般的商品銷售如此，藥品零售也是如此。實體商務和電子商務相結合、藥聯體和醫聯體相結合以后的新藥品零售，將以大數據為支撐，覆蓋藥品的選擇、定購、交易、試用、支付、物流、金融、信息傳遞、需求尋找、醫學支持和藥品售后服務。

“兩體”結合促進醫藥改革

藥聯體和醫聯體的結合是新興理念，是一項新興的工作。毫無疑問，它也將在不同程度上配合和協同政府部門正在提倡和促進的以下三項工作。

第一，承接和強化基層醫療機構的功能。

增加和布局基層醫療機構是國家重視民生、完善社會保障、優化配置醫療資源的重要舉措，現在正在以政府推動、財政投入、高等級醫院支持的方式，大力完成部署。但是，由于基層醫療機構的覆蓋區域相對較小，覆蓋人員的疾病發生幾率不平衡，所以，在時間分布上的忙閑不均比較突出，造成基層醫療機構在房屋、資金、設備設施、人員配置上的極大浪費。同時，由于忙閑不均導致醫療勞動的價值和使用價值不高，也影響了相關管理人員、醫護人員的工作積極性。

如果把基層醫療機構放在藥聯體和醫聯體結合后的零售藥店，只需適當增加少數醫生，就可以利用藥店的固定資產投入、藥品庫存、社會人脈，承擔起疾病初診、病后康復、慢病療養甚至養生鍛煉的功能。只要管理得當，制度合適，效果可能會超過單純的基層醫療機構。

利用零售藥店的剩余功能，就好比裝滿了石塊的瓶子，可以不增加空間而繼續裝砂子；裝滿砂子后，還可以不增加空間而繼續裝水。

第二，推進醫藥分開。

現在，醫院逐步實施了取消藥品加成、降低藥占比、“兩票制”，除了不合法的部分外，醫院已經沒有了與藥品相關的所有合法收入，相反還要承擔經營藥品所必不可少的成本。藥品之于醫院，確實成了食之無味、棄之可惜的雞肋。醫藥分開已經迎來了最佳實施時間。

醫藥分開的實質是機制分開：取消不必要的行政干預，取消醫院利用壟斷地位以藥謀利的機制。而在共同應對疾病上，醫和藥不僅不能分開，相反還需要緊密的融合與協作。包括機構合作、人員合作、業務合作、效果合作。藥聯體和醫聯體的結合，恰恰能夠興利除弊，做到這一點。